A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: Revisão de Literatura.

A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: Revisão de Literatura. 

Orientador: Daniel Xavier

Autores:ANDREIA DA SILVA RAMOS 

             ANISIA FIGUEIRA MATOS 

Parte I

2. Introdução 

   Quando um paciente é admitido na unidade de terapia intensiva neurológica, uma das principais preocupações da equipe multidisciplinar em saúde, no qual a fisioterapia respiratória está inclusa, é evitar o aumento da pressão intracraniana (PIC) levando assim, a alteração do fluxo sanguíneo cerebral, avaliado através da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC). O aumento da PIC, também chamado de Hipertensão Intracraniana (HIC), pode ocorrer em indivíduos vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) ou craniotomias. Estima-se que 40 a 60% dos pacientes em coma induzido ou com lesão cerebral terão HIC (KNOBEL, 2002). 

  Para Toledo et al., (2008), reconhecer e tratar a hipertensão intracraniana (HIC) deve ser medidas tomadas instantaneamente. Lesões cerebrais secundárias são consequentes de causas sistêmicas e intracranianas, podendo levar ao desenvolvimento de sequelas funcionais, psicológicas, comportamentais e cognitivas, com significante ônus para a reabilitação e impedimento de reintrodução psicossocial e familiar do paciente. 

 Pacientes neurológicos, com escala de coma de Glasgow ≤8, são frequentemente submetidos à monitorização da pressão intracraniana (PIC), pressão arterial média (PAM) e da pressão de perfusão cerebral (PPC) e tratados com um protocolo exigente de assistência, que inclui sedação, elevação da cabeceira do leito, ventilação mecânica invasiva (VMI) e fisioterapia respiratória e motora (SCHIMPF, 2012). 

 Jantzen, (2007) descreve que, para pacientes adultos, a HIC é definida como a presença de medida de pressão intracraniana (PIC) acima de 20 mmHg, que persiste por mais de 20 minutos. São considerados como valores normais ou desejáveis, valores de PIC< que 10 mmhg (tolerada até 20 mmHg), pressão de perfusão cerebral (PPC) > de 70 mmHg e a pressão arterial média (PAM) entre 70 e 110 mmHg (JANTZEN, 2007). 

Para Sarmento, 2007, o aumento de volume de um componente intracraniano obriga a redução de outros componentes, visando não ocorrer o aumento da PIC. No entanto, quando se esgotam tais mecanismos de compensação, consequentemente ocorre a elevação da mesma, resultando na diminuição da perfusão tecidual, levando ao agravamento de dano celular por isquemia tendo como consequência a morte encefálica. 

  O presente trabalho tem como objetivo, apresentar através de estudos revisados a importância da intervenção fisioterapêutica respiratória em pacientes com HIC, tendo como principal finalidade apontar os efeitos que a mesma promove na PIC e também colaborar para o acervo de futuros profissionais de fisioterapia intensiva quanto a pesquisas do conteúdo, abordado assuntos como: a hipertensão intracraniana, sua fisiopatologia e a fisioterapia respiratória (FR) em pacientes com HIC abrangendo as técnicas da FR assim como, os efeitos da mesma, gerados em pacientes com HIC.  

O propósito deste estudo é aprofundar mais sobre as condutas fisioterapêuticas que podem ser realizada em pacientes com hipertensão intracraniana assim como, as que não podem ser feitas e expor as diversas opiniões de autores sobre as mesmas, com intuito de tirar duvidas de como a fisioterapia respiratória é necessária nessa patologia, visando aprimorar ainda mais o conhecimento sobre este assunto. 

  

2. Objetivo 

1. Objetivo geral 

Verificar através de publicações de artigos a fisioterapia respiratória na HIC apontando através de relatos de estudos já feitos as condutas fisioterapêuticas respiratórias em pacientes com essa patologia. 

2. Objetivos específicos  

• Descrever a fisioterapia respiratória na patologia HIC. 
• Apontar as condutas adotadas pelo fisioterapeuta em pacientes com HIC. 
• Analisar os efeitos que a fisioterapia respiratória exerce no HIC. 

3. Hipertensão Intracraniana 

O conteúdo intracraniano é composto de tecido cerebral (80%), líquor (10%) e sangue (10%). A manutenção da PIC em seus valores normais depende da preservação do volume intracraniano. Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um componente intracraniano obriga à redução dos outros componentes, para que não ocorra aumento da PIC. O processo de compensação ocorre com a diminuição do volume de líquor e sangue, uma vez que a massa cerebral é menos compressível (STILLER, 2000). 

 A Hipertensão intracraniana é definida como o aumento da pressão intracraniana.  A PIC, acima de 20mmHg em pacientes adultos, que persiste por mais de 20minutos. Valores normais ou aceitáveis da PIC menores que 10mmHg, com tolerância de até 20mmHg (TOLEDO et al., 2008). 

A PIC tem seu valor normal menor que 15mmHg, quando a pressão intracraniana se eleva (>20mmHg) e persiste por mais de 20 minutos considera-se uma condição patológica conhecida como hipertensão intracraniana a HIC (GIUGNO et al., 2003). 

 Luerssen (1997) apud Almeida et. al., (2014) relata que, ao se esgotarem os mecanismos de compensação, como consequência deste, ocorre o aumento da PIC. A elevação da PIC, por sua vez, pode provocar a redução da perfusão tecidual, levando a agravamento do dano celular por isquemia, tendo como resultado a morte encefálica.  

Para classificar a PIC pode utilizar o seguinte critério (GABAROTO, 2006): 

• PIC< 10mmHg-  Normal. 
• PIC de 10 a 20mmHg-  Levemente aumentada. 
• PIC de 21 a 40- Moderadamente aumentada. 
•  PIC > 40mmHg-  Gravemente elevada 

O aumento da PIC pode promover a redução da PPC, se não houver aumento concomitante da pressão arterial média. O resultado dessa diminuição é o prejuízo circulatório com hipóxia cerebral e aumento do edema cerebral, podendo evoluir para morte encefálica nos casos mais graves (ENRIONE, 2001). 

A PIC pode variar de acordo com alterações na pressão arterial sistêmica, na respiração, na posição determinada pelo paciente e também pelo aumento do volume de um ou mais componentes cranianos. O aumento do volume do parênquima ocorre por crescimento celular anormal (neoplasias, hematomas, abscessos, granulomas e cistos congênitos), por aumento de líquido (hidrocefalia congênitas ou adquiridas) no espaço intersticial ou no espaço intracelular ou por aumento do volume sanguíneo.  (SOLLER apud Almeida et al., 2014). 

4. Fisiopatologia da HIC 

A pressão intracraniana é mantida constante dentro de seus valores normais se o volume intracraniano não variar. O conteúdo intracraniano é composto por: tecido cerebral, líquor e sangue, sendo 80,10 e 10% do volume intracraniano. Qualquer anormalidade que aumente um dos componentes será compensada pela redução de volume dos outros componentes, para que não aja a hipertensão intracraniana que é o aumento da PIC. O equilíbrio ocorre geralmente em função da redução dos volumes: sanguíneo e do líquor, visto que, a massa cerebral é menos compreensível (KUNRATH et al., 2002). 

Caso o aumento de volume intracraniano for muito rápido ou se os mecanismos de equilíbrio forem esgotados, a pressão intracraniana se eleva. O aumento da PIC pode diminuir a perfusão tecidual levando a isquemia e morte cerebral (KUNRATH et al., 2002). 

Fluxo Sanguíneo Cerebral 

Alterações no fluxo sanguíneo cerebral (FSC), são muito importantes na fisiopatologia da HIC. O FSC normal modifica conforme a idade. Em lactantes, tem valor normal de 40ml/100g de tecido cerebral/min, em crianças varia de 75 a 110ml/100g/min, em quanto que em adolescentes o valor é semelhante aos adultos  em torno de50ml /100g/min (KUNRATH et al., 2002). 

Segundo Kunrath, et. al., (2002), FSC é responsável pela variação da pressão arterial média (PAM), pressão parcial de gás carbônico (paCO²), e pressão parcial de oxigênio (paO²). Quando a paO² é menor que 50mmHg, ocorre vaso dilação progressiva e, caso a paO² estiver em 25mmHg, pode se observar um aumento de até 300% no FSC. 

Krunrath et al., (2002), afirma que , O gás carbônico é um potente vasodilatador cerebral. Para cada mm reduzido da paCO² , reduz 1,1ml/100mg /mim do fluxo sanguíneo cerebral.  A resposta a variação na paCO² é rápida, sendo o ponto de compensação atingido em 8 a 12 min, já a eficácia é limitada a um período de 24hs sendo que, em alguns pacientes o efeito pode durar apenas 20min. 

O metabolismo controla o FSC. Quanto maior o metabolismo, regional superior será o fluxo sanguíneo para a área. Dor, hipertermia, e estímulos sonoros aumentam o metabolismo cerebral. O fluxo sanguíneo cerebral também depende da pressão perfusão cerebral (PPC) (KUNRATH et al., 2002). 

Pressão Perfusão Cerebral 

A PPC é equivalente à diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, que normalmente deve ser sustentada acima de 50mmHg. Se a pressão de perfusão cerebral se mantiver menor que 50mmHg, haverá uma diminuição no FSC proporcional a redução da PPC, com risco de isquemia cerebral. A capacidade de manter o FSC independentemente da PAM, dentro de certo limiar, conhecida como autorregularão cerebral (KUNRATH et al., 2002). 

5. Fisioterapia respiratória na HIC 

A fisioterapia respiratória (FR) é de suma importância na manutenção das vias aéreas, prevenindo complicações por meio de manobras e posicionamentos específicos, de acordo com o quadro clínico do paciente. Porém as técnicas aplicadas pela FR levam a alterações hemodinâmicas transitórias, podendo causar alterações inclusive da PIC (FRANÇA et al., 2012). 

O papel do fisioterapeuta intensivista quanto ao tratamento de pacientes com HIC consiste em: Monitorar a assistência ventilatória, evitar complicações decorrentes do imobilismo, posicionamento adequado do paciente no leito, evitar manobras que venham aumentar a PIC (ALMEIDA, 2014). 

 Sarmento (2005), afirma que a PaO2 deve ser mantida entre nos limites 80 e 120 mmHg e a saturação acima de 95% pelo ajuste da FiO2, sendo que esta fração inicial deve ser de 100% sendo corrigida após a avaliação do exame  de gasometria. 

Dias et al., (2000) orienta a evitar modos de ventilação que possam produzir elevação de pressão de vias aéreas, se não houver medida direta da PIC. O posicionamento no leito é um fator importante no controle da PIC. 

Níveis pressóricos preferencialmente baixos de pressão expiratória final positiva (PEEP), entre 5 e 8 cmH2O, de acordo com a complacência pulmonar devem ser empregados. O fisioterapeuta deve estar atento às possíveis repercussões da PEEP no valor da PIC. O aumento da PEEP até 12 cm H2O não acarreta alteração na PIC e pode ser aplicada com segurança para os pacientes neurológicos (PANDOVANI, 2015). 

No Traumatismo cranioencefálico, os tecidos cerebrais se edemaciam e o dióxido de carbono não aumenta necessariamente o fluxo sanguíneo cerebral. Quando os tecidos cerebrais aumentam de volume no interior do crânio rígido, a (PIC) aumenta acima da pressão arterial cerebral, interrompendo o fluxo sanguíneo ao cérebro e que neste caso a hipoventilação agrava o problema, porque a hipercapnia resultante dilata os vasos cerebrais, aumentando ainda mais a pressão intracraniana (SCANLAN et al., 2000). 

Presto (2007), defende que modalidades ventilatórias que não garantam o VC (volume corrente) como a PCV (ventilação controlada a pressão) devem ser evitadas nos paciente com TCE, pois a hipoventilação gera elevação da PCO2 ocorrendo a vasodilatação encefálica e sugere que modalidades controladas a volume sejam utilizadas, por garantirem uma vasoconstrição encefálica reduzindo a PIC e mantendo os níveis de PO2 ao redor de 90 mmHg e a PCO2 entre 28 e 32 mmHg 

Para Stiller (2000), as manobras de fisioterapia respiratória podem determinar aumentos significativos na frequência cardíaca, pressão arterial, débitos cardíacos consomem de oxigênio e produção de CO² em pacientes com sedação insuficiente.  

A FR pode ser usada em pacientes com PIC inferior a 30mmHg, porém a manobra de aspiração intratraqueal (AIT) aumenta significantemente a PIC ou seja, paciente  com HIC essa manobra tem que ser feita com cautela (TOLEDO et al., 2008).  

Ferreira, Valenti, Vanderlei (2013),  relatou que a manobra de AIT( Aspiração intratraqueal), deve ser realizada com extremo cuidado, por período de tempo curto, apenas quando realmente for necessária, e por um fisioterapeuta que tenha conhecimento sobre a monitorização contínua da PIC e de seus efeitos sobre o organismo humano. 

As manobras fisioterapêuticas geram aumento da PIC de forma direta ou indireta.  Diretas: bag Squeezing e aspiração endotraqueal; Indiretas: percussão torácica (JONATHAN et al., 2014). 

A aspiração endotraqueal em comparação com o bag Squeezing causa menor repercussão na PIC, pois a aspiração necessita de maior reflexo de tosse causando elevação na pressão intratorácica o que interfere no fluxo sanguíneo cerebral (LUERSSEN  et al., 2007; NEMER et al., 2005). 

Foi feita uma avaliação dos efeitos da FR sobre a PIC e concluiu-se que, a percussão torácica contínua deve ser evitada em pacientes com aumento da PIC e que a aspiração endotraqueal é inevitável, porém deve ser feita de forma cautelosa (NEMER et al., 2005). 

As aspirações traqueais devem ser realizadas com cautela, somente quando houver necessidade e com sedação prévia podem ser realizadas, pois a mesma tem influência quanto ao aumento da PIC. Estudo realizado pacientes graves houve aumento da PIC, sem aumento de PAM, após a aspiração, porém sempre com manutenção de PPC acima de 60 mmHg, voltando aos valores basais entre 1e 30 minutos depois. A pressão intratorácica relaciona-se diretamente com a pressão alveolar, que é evidentemente alterada pelas compressões torácicas durante as manobras fisioterápicas (THIESEN et al., 2005). 

MHB (manobras de higiene brônquica), que aumentam a pressão intratorácica devem ser evitadas, visto que, também influenciam no aumento da PIC. Pois se tem a diminuição do retorno venoso para o coração e redução da PAM, comprometendo o retorno nervoso cerebral (KNOBEL, 2002).   

É necessário que o fisioterapeuta tenha conhecimento do equipamento de monitorização e se sintam confortável em realizar ajustes necessários para monitorização da PIC, proporcionando segurança para as possíveis intervenções fisioterapêuticas. É também importante atentar-se ao posicionamento do paciente no leito, pois a cabeceira deste deve estar posicionada a 30º e a cabeça retificada, esta posição também influencia no controle da PIC (MARTINS, GUIMARÃES apud GODOY, 2010) 

6. Metodologia 

Por meio deste trabalho de pesquisa foi realizada a revisão literária sobre a Fisioterapia respiratória em pacientes com hipertensão intracraniana, abordando a importância da fisioterapia respiratória em pacientes com HIC, descrevendo os efeitos das manobras quanto ao aumento da PIC e mostrando através de relatos de artigos as divergências de tais manobras, abrangendo assim, as corretas condutas da FR nessa patologia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, exploratória e descritiva que tem como base artigos científicos que enfatizem a fisioterapia respiratória em pacientes com hipertensão intracraniana.  

O procedimento metodológico foi realizado da seguinte forma: a) Busca dos artigos utilizando as seguintes palavras-chave: pressão intracraniana, hipertensão intracraniana e fisioterapia respiratória b) Levantamento dos estudos em livros, teses, dissertações, revistas e artigos disponíveis na Internet através de em bibliotecas on-line (Scielo e Bireme) e base de dados da MEDLINE, LILACS e google acadêmico; c) Revisão dos estudos que abordassem  hipertensão intracraniana e a fisioterapia respiratória; d) Após a coleta desses materiais, os dados foram sistematizados e analisados mediante suporte teórico do levantamento documental realizado; e) Produção da monografia.