Resenha: A eletroestimulação em terapia intensiva: pacientes críticos.

 Pós-graduanda: Alessandra Cortez

Coordenador: Daniel Xavier 

@intensivistaxavier

No ambiente hospitalar, em especial nas unidades de terapia intensiva (UTI), estudos recentes apontam para o aumento na sobrevida dos pacientes devido ao avanço tecnológico e cientifico aplicado no tratamento da doença. O imobilismo gera um impacto negativo na terapêutica do paciente critico, pois suas complicações podem prolongar o tempo de internação, gerar maior risco de agravamento da doença de base e aumentar custos com o tratamento.

 O paciente critico é um indivíduo que necessita de monitorização continua, por instabilidade de algum dos sistemas orgânicos que implique risco à vida. Nogueira et.al, observaram 600 pacientes, que permaneceram em media nove dias na UTI, com casos que chegaram ate 79 dias de internação. As 24 horas. Tais alterações podem acometer os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urinário, respiratório, cutâneo e musculoesquelético.

 Pesquisam evidenciam que, em repouso completo e prolongado, o musculo perdera de 10% a 15% de força por semana e 50% entre três e cinco semanas, sendo os músculos antigravitacionais os mais atingidos. A fisioterapia sob a orientação de uma equipe multidisciplinar tem dados assistência a esses pacientes com terapias que visam reabilitar e manter os sistemas orgânicos em equilíbrio.

  A eletroestimulação neuromuscular (EENM) consiste na aplicação de uma corrente elétrica, que pode ser de baixa ou media frequência, através de eletrodos sobre a pele, com vistas a estimular um determinado musculo. Os estudos pioneiros sobre EENM tem como objeto atletas de alta performance, desde o inicio dos anos setenta, outras analises mostraram os efeitos deste recurso no aumento de força muscular, como, por exemplo, o estudo de Maffiuletti et al, que apresentaram em jogadores de voleibol de elite, aumento de força isométrica máxima e de altura do salto, após um programa  de EENM realizado por um período de quatro semanas. 

Examinando os efeitos da técnica de EENM em indivíduos saudáveis e em atletas pesquisadores interessados na área de reabilitação física, iniciaram estudos no intuito de verificar se essas técnicas poderiam ser eficientes também em indivíduos doentes. O artigo abordara detalhes referentes as maneiras pela qual foi aplicada a eletroestimulação nas populações estudadas.

  Dos cinco artigos encontrados, 3 se encaixaram nos critérios de inclusão que consistiam em visar sobre os indivíduos portadores de doenças consideradas graves e com potencial para admissão em ambiente de UTI, foram excluídos estudos que tratavam de EENM focando exclusivamente o tratamento de distúrbios musculoesqueléticos isolados.

 Os estudos em geral visavam o aumento de grau de força muscular pela EENM, que relacionavam também a força à função e ao impacto positivo na qualidade de vida do paciente. Observa-se, na Tabela 2, que o tempo de duração das terapias variou de 30 a 60 minutos, sendo o quadríceps femoral o grupo muscular mais estimulados e um em espaço intercostal nas linhas axilar e media em cada hemotórax do paciente pelos autores. Nos protocolos aplicados, houve predomínio na utilização da frequência considerada intermediaria entre 45 a 60 Hz, verificou-se que os autores concordaram em utilizar uma intensidade capaz de gerar uma contração visível no musculo alvo. Grande parte dos estudos evidenciaram aumento de força muscular, e diminuição de tempo em desmame em VMI, com uso da EENM, como visto na Tabela 1.

TABELA 1- Características dos Estudos Randomizados

Autor/ Ano	Características	Objetivo	Resultados
Gruther et. al, 2010.	Pacientes em UTI estratificados em 2 grupos: precoce e tardio.	Avaliar potencia da EENM em (1) retardo da perda de massa muscular quando aplicado precocemente, e (2) reverte a atrofia muscular em pacientes a longo prazo.	A espessura da camada muscular diminuí, em ambos os grupos de EENM precoce. No grupo de EENM tardia, houve aumento de massa muscular.
Gerovasili et. al, 2010.	Pacientes em UTI, sob VMI, com APACHE II > 13.	Avaliar o efeito da EENM na preservação da massa muscular.	A EENM é bem tolerado e parece preservar a massa muscular pacientes críticos.
Melaré e Santos, 2008.	Paciente vitima de TRM cervical alto, em desmame difícil e fraqueza muscular respiratória.	Estimular o diafragma.	Após os ajustes dos parâmetros de estimulação, foi possível a retirada do suporte ventilatório e adaptação a respiração espontânea, com alta de UTI.
Routsi et. al, 2010.	Pacientes críticos, em UTI, com escore APACHE> 13.	Avaliar a eficácia da EENM na prevenção da polineuromiopatia.	Após sessões diárias de EE pode prevenir o desenvolvimento de polineuropatia em pacientes criticamente doentes e também resulta em menor tempo de desmame.
Abdellaoui A, et. al, 2011.	Pacientes em VEF1 seg.< 70%(espirometria).	Analisar se 6 semanas de EE programada pode melhorar a força muscular durante a recuperação de exacerbação aguda de DPOC.	A aplicação de um programa de EE seguinte exacerbação da DPOC é uma estratégia eficaz para contrabalançar a perda da função do musculo esquelético pela diminuição do estresse oxidativo muscular, em conjunto com as mudanças significativas na tipologia das fibras musculares.

Tabela 2- parâmetros e protocolos dos estudos randomizados.

Autor do estudo	Paciente (quantidade média e desvio padrão).	Tratamento (quantidade de intervenções e duração).	Posicionamento dos eletrodos 9 músculos estimulados).	T (us)	F (Hz).	T (on) em segundos.	T off
Gruther et al, 2010.	33 pacientes/55 a 15 anos.	5 sessões de 30 a 60 min.	Quadríceps femoral.	350	50	8	24
Gerovasili et al, 2009.	25 pacientes/ 59 a 21 anos.	7 sessões de 55 min.	Quadríceps femoral e fibular longo.	400	45	12	6
Melaré e Santos, 2008.	Um paciente de 34 anos.	7 sessões de 30 a 40 min.	Estimulação diafragmática em 8° espaço intercostal da linha axilar anterior e posterior do hemitórax do paciente.	300	-	1	2
Rousti et al,	140 pacientes de 58 a 18 anos/ 61 a 19 anos.	Sessões de 55 min. Alta hospitalar.	Vasto lateral e medial e fibular longo.	400	45	1,6	6
Abdellaoui A et al, 2011.	15 pacientes 67 e 59 anos.	30 sessões de 60 min.	Isquiotibiais e quadríceps femoral.	400	35	-	-

 No presente estudo parte dos artigos apresentou resultados positivos sobre o ganho de força muscular ou resistência muscular. Os resultados de estudos de Gerovasilli et al., mostram que a EENM apesar de preservar a massa muscular dos pacientes, não impediu a diminuição do trofismo muscular, mesmo em menor proporção, mesmo comparando com outros estudos.

 O estudo de Rousti et al., refere que sessões diárias com EENM (55min.) estão associados com o menor tempo de ventilação mecânica, bem como a prevenção do desenvolvimento de polineuromiopatia no paciente crítico. O mesmo estudo evidencia, como limitação, que os pacientes não tiveram o grau de força avaliado durante atividades de vida diária. Gruther et al., mostrou atraso na diminuição na espessura media da camada muscular de paciente submetidos a EENM a partir de segunda semana de tempo de internação na UTI. Porem o estudo mostrou mais eficácia em pacientes tardios, em longo tempo, objetivando a reversão da hipotrofia.

 Maloré e Santos,2008, mostrou o caso de paciente com traumatismo da coluna cervical com uso de VMI prolongada e difícil desmame teve inicio o trabalho de treinamento muscular inspiratório, através de períodos de nebulização alternados com FES diafragmática,  para ganho de força muscular e endurence respiratório, na qual obteve grande sucesso, com a retirada do suporte ventilatório e adaptação a respiração espontânea e com alta da UTI. Abdellaoui et al., observaram uma diminuição na distancia percorrida na realização do teste de caminhada de 6 minutos em pacientes que realizaram a EENM após a exarcebação do DPOC.

Referências bibliográficas

·         Gerovasilis V, Stefanidis K, Vitzilaios K, et. Al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patientes: a randomized study. Critical Care 2009; 13, 161.

·         Gruther W, Kainberger F, Fialka-Moser V, et. Al. Elffects of neuromuscular electrical stimulation on muscle layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients: a pilot study, J Rehabil Med 2010; 42, 593-597.

·         Melaré R, Santos F. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares. Ver Fac Ciências Medicas de Sorocaba 2008; 10.4.

·         Rousti C, Gerovasili V, Vasileiadis I, Karatzanos E, Pitsolis T, Tripodaki E, et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: arandomized parallel intervention trial. Critical Care. 2010; 14(2): R74.

·         Abdellaoui A, Prefaut C, Gouzi F, Couillard A, Coisy-Quivy M, Hugon G, et al. Skeletal muscle effects of electrostimulation after COPD exacerbation: a pilot study. Eur Respir J. 2011 Oct; 38(4):781-8.

·         Ferreira LL, Vanderlei LCM, Valenti VE. Efeitos da eletroestimulação em pacientes internados em unidade de terapia intensiva: revisão sistêmica. ASSOBRAFIR ciências.2016 (4)3:37-44.

·         Melaré RA, Santos, FF. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares: relato de caso. Rev. Fac. Ciências.Med.sorocaba, v.10, n.4, p. 22-24, 2008.

Mobilização Precoce em Pacientes Provenientes de Complicações de SNC

MobilizaçãoPrecoce em Pacientes Provenientes de Complicações de SNC

@intensivistaxavier

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica com grande prevalência em adultos e idosos, sendo uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVE é a principal causa de incapacidade no Brasil com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes. Além disso, essa síndrome é responsável por um número considerável de internações no país, no qual apresenta um alto custo para o governo.

Diante do exposto, as complicações primárias e secundárias proveniente dos pacientes pós AVE aumentam a permanência e a restrição desses indivíduos no leito, fato esse que estando associado à ventilação mecânica e uso de sedação, potencializa o declínio funcional, o que comina em um elevado risco de morbidade e mortalidade.

Indicada para prevenir as complicações relacionadas à restrição prolongada no leito, como a fraqueza muscular adquirida na UTI (FAUTI), bem como minimizar as sequelas neurológicas oriundas da lesão primária no sistema nervoso central (SNC), a fisioterapia lança mão a mobilização precoce, atualmente bastante difundida e embasada quanto a sua seguridade e efeitos nos desfechos dos doentes criticamente enfermos, muito embora ainda não estabelecido a real dosagem a ser aplicado neste tipo em particular de pacientes.

Seguindo esta linha de raciocínio, no que diz respeito à dosagem e intensidade da mobilização precoce e o tempo para a iniciação da mesma a ser aplicada nos pacientes pós AVE, os estudos AVERT tem feitos grandes investigações a respeito desta temática e mostrado os resultados, positivos e negativos, no que tange a mobilização destes pacientes.

Relato histórico da mobilização precoce pós AVE

A mobilização precoce foi discutida pela primeira vez em um consenso na conferência sueca de tratamento do AVC em meados dos anos 80, com guidelines já existentes na Noruega e Suécia recomendando esta prática de tratamento em pacientes internados em unidades de neurointensiva.

A mobilização precoce ganhou mais notoriedade na década de 90 a partir de ensaios clínicos realizado por Indredavik e colaboradores que demonstrou que no grupo que recebeu a mobilização precoce e reabilitação houve uma redução bastante significativa na mortalidade e incapacidade comparado ao grupo de cuidados usuais de enfermagem. 

Estes estudos também serviram como base para a revisão sistemática da COCHRANE por Langhorne e colaboradores, que atestaram os efeitos benéficos da mobilização precoce em pacientes pós AVE. 

Contudo, com o intuito de aprofundar e esclarecer ainda mais os reais benefícios da mobilização precoce estão os estudos AVERT, que desde 2007 vem investigando, de forma bem criteriosa, os efeitos da MP, bem como o início e intensidade da terapia nestes pacientes em particular.

Quanto à segurança e possibilidade da MP nas primeiras 24h

O primeiro ensaio clinico randomizado, bicêntrico AVERT fase II, em 2007 em Melbourne, Austrália, buscou avaliar a seguridade e possibilidade da aplicação da mobilização precoce em adultos pós AVE dentro de 24h após admissão e estabilização dos sintomas dos pacientes na UTI comparando com cuidados usuais da enfermagem nos desfechos de mortalidade e incapacidades. Os pacientes eram visitados e avaliados aos 7 e 14 dias e aos 3, 6 e 12 meses, um bom resultado foi predefinido com um score de 0-2 na escala modificada de Ranking, acima deste score, o resultado era considerado desfavorável. Em conclusão, este estudo mostrou que a aplicação da mobilização precoce dentro de 24h é segura e possível em pacientes pós estabilização dos sintomas de AVE (que em media foi de 18.1h), com resultados favoráveis na escala de Ranking em até 12 meses, porém não houve diferença significativa entre os grupos de MP e cuidados usuais de enfermagem no desfecho de mortalidade

Quanto à eficácia e segurança da MP nas primeiras 24h

Em um clinico randomizado, controlado, multicêntrico e internacional, envolvendo cinco países (Austrália, Nova Zelândia, Malásia, Singapura e Reino Unido), o AVERT buscou investigar os efeitos e segurança da aplicação frequente da mobilização precoce de alta intensidade em adultos internados em uma UTI dentro de 24h após a estabilização dos sintomas em pacientes pós AVE comparados com os cuidados usuais de enfermagem. Como resultados primários favoráveis, predefiniu-se um score de 0-2 na escala modificada de Ranking (graduados de 0-5 e 6 quando óbito), para a avaliação da incapacidade em até 3 meses e um resultado desfavorável quando a pontuação fosse maior do que 2 ou óbito. Dentre os resultados secundários incluiu-se tempo para uma deambulação de 50m, nível de independência funcional em 3 meses e eventos adversos. 

Definiu-se como MP de alta intensidade a realização de atividades for a do leito como sentar beira-leito, ortostatismo e deambulação dentro das primeiras 24h de admissão e estabilização dos sintomas. Como resultados da aplicação deste protocolo, o grupo que realizou as atividades apresentou maiores resultados desfavoráveis na escala de Ranking, os quais apresentaram maior dependência funcional em até 3 meses pós alta da UTI. Concluiu-se, portanto, que a aplicação da mobilização precoce muito cedo e em alta intensidade impacta diretamente em um resultado desfavorável no desfecho de independência funcional em até 3 meses, permitindo, assim, uma adequação de protocolo de mobilização precoce em pacientes pós AVE.

Em um novo ensaio clinico randomizado, pragmático, prospectivo, controlado, multicêntrico e internacional, envolvendo os mesmos países, o AVERT estabeleceu a fase III de seu estudo, com o propósito de analisar os reais efeitos da frequente aplicação da MP em alta intensidade em pacientes adultos pós estabilização de sintomas de AVE dentro das primeiras 24h de internação em uma unidade de tratamento intensivo comparado com cuidados usuais de enfermagem. 

Definiu-se como protocolo de mobilização precoce: a) iniciar dentro de 24h, b) realização de atividades for a do leito (sedestação beira-leito, ortostatismo e deambulação) e c) as atividades a serem aplicadas eram conforme o nível funcional do paciente a partir de uma escala (Tabela 1).

O objetivo deste trabalho foi o de avaliar a eficácia da MP através de protocolos de atividades, abordando os desfechos de mortalidade e incapacidade em até 3 meses avaliados pela escala modificada de Ranking, avaliar a redução de números e gravidades das complicações pós AVE, se melhorou a qualidade de vida em até 12 meses e o custo-beneficio da mobilização precoce. 

Conclusão, os pacientes do grupo da aplicação do protocolo de MP em alta intensidade obtiveram um resultado desfavorável no desfecho de independência funcional em até 3 meses, a qualidade de vida avaliada aos 12 meses foi semelhantes entre os grupos, contudo uma mobilização mais em dosagens mais baixas pode ser o fator chave para um desfecho mais favorável.

Tabela 1 Escala de nível funcional

Conclusão

Os AVERT são os maiores e mais abrangentes estudos controlados e randomizados já realizado e levantam inúmeras questões a respeito da mobilização muito precoce (dentro de 24h) em pacientes pós AVE, em particular quais são as reais condições fisiológicas e quais as alterações moleculares que são induzidas pós AVE podem ser prejudiciais em alguns pacientes alvos da terapia. Portanto, não se trata apenas da recomendação ou não da mobilização precoce, pois desta forma se torna muito banal e praticamente anulam tais resultados já levantados.

Próximo estudo AVERT

AVERT Dose-frequência da mobilização muito precoce (dentro de 24h) após estabilização dos sintomas de AVE em pacientes admitidos em uma unidade de tratamento intensivo, com o objetivo de determinar a dosagem ótima da aplicação da MP.

Referências

Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (AVERT): Phase II Safety and Feasibility. Stroke, 39(2), 390–396. 2008.

Bernhardt J, English C, Johnson L, Cumming TB. Early Mobilization After Stroke: Early Adoption but Limited Evidence. Stroke, 46(4), 1141–1146. 2015.

Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke: A Pilot Randomised Trial. Cerebrovascular Diseases, 29(4), 352–360. 2010.

Botelho TS, Neto CDM, Araújo FLC, Assis SC. Epidemiologia do acidente vascular cerebral no Brasil. Temas de saúde.  Volume 16, Número 2 ISSN 2447-2131 João Pessoa, 2016

Langhorne P, Wu O, Rodgers H, Ashburn A, Bernhardt J. A Very Early Rehabilitation Trial after stroke (AVERT): a Phase III, multicentre, randomised controlled trial. Health Technol Assess 2017;21(54).