Mobilização Precoce em Pacientes Provenientes de Complicações de SNC

MobilizaçãoPrecoce em Pacientes Provenientes de Complicações de SNC

@intensivistaxavier

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica com grande prevalência em adultos e idosos, sendo uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVE é a principal causa de incapacidade no Brasil com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes. Além disso, essa síndrome é responsável por um número considerável de internações no país, no qual apresenta um alto custo para o governo.

Diante do exposto, as complicações primárias e secundárias proveniente dos pacientes pós AVE aumentam a permanência e a restrição desses indivíduos no leito, fato esse que estando associado à ventilação mecânica e uso de sedação, potencializa o declínio funcional, o que comina em um elevado risco de morbidade e mortalidade.

Indicada para prevenir as complicações relacionadas à restrição prolongada no leito, como a fraqueza muscular adquirida na UTI (FAUTI), bem como minimizar as sequelas neurológicas oriundas da lesão primária no sistema nervoso central (SNC), a fisioterapia lança mão a mobilização precoce, atualmente bastante difundida e embasada quanto a sua seguridade e efeitos nos desfechos dos doentes criticamente enfermos, muito embora ainda não estabelecido a real dosagem a ser aplicado neste tipo em particular de pacientes.

Seguindo esta linha de raciocínio, no que diz respeito à dosagem e intensidade da mobilização precoce e o tempo para a iniciação da mesma a ser aplicada nos pacientes pós AVE, os estudos AVERT tem feitos grandes investigações a respeito desta temática e mostrado os resultados, positivos e negativos, no que tange a mobilização destes pacientes.

Relato histórico da mobilização precoce pós AVE

A mobilização precoce foi discutida pela primeira vez em um consenso na conferência sueca de tratamento do AVC em meados dos anos 80, com guidelines já existentes na Noruega e Suécia recomendando esta prática de tratamento em pacientes internados em unidades de neurointensiva.

A mobilização precoce ganhou mais notoriedade na década de 90 a partir de ensaios clínicos realizado por Indredavik e colaboradores que demonstrou que no grupo que recebeu a mobilização precoce e reabilitação houve uma redução bastante significativa na mortalidade e incapacidade comparado ao grupo de cuidados usuais de enfermagem. 

Estes estudos também serviram como base para a revisão sistemática da COCHRANE por Langhorne e colaboradores, que atestaram os efeitos benéficos da mobilização precoce em pacientes pós AVE. 

Contudo, com o intuito de aprofundar e esclarecer ainda mais os reais benefícios da mobilização precoce estão os estudos AVERT, que desde 2007 vem investigando, de forma bem criteriosa, os efeitos da MP, bem como o início e intensidade da terapia nestes pacientes em particular.

Quanto à segurança e possibilidade da MP nas primeiras 24h

O primeiro ensaio clinico randomizado, bicêntrico AVERT fase II, em 2007 em Melbourne, Austrália, buscou avaliar a seguridade e possibilidade da aplicação da mobilização precoce em adultos pós AVE dentro de 24h após admissão e estabilização dos sintomas dos pacientes na UTI comparando com cuidados usuais da enfermagem nos desfechos de mortalidade e incapacidades. Os pacientes eram visitados e avaliados aos 7 e 14 dias e aos 3, 6 e 12 meses, um bom resultado foi predefinido com um score de 0-2 na escala modificada de Ranking, acima deste score, o resultado era considerado desfavorável. Em conclusão, este estudo mostrou que a aplicação da mobilização precoce dentro de 24h é segura e possível em pacientes pós estabilização dos sintomas de AVE (que em media foi de 18.1h), com resultados favoráveis na escala de Ranking em até 12 meses, porém não houve diferença significativa entre os grupos de MP e cuidados usuais de enfermagem no desfecho de mortalidade

Quanto à eficácia e segurança da MP nas primeiras 24h

Em um clinico randomizado, controlado, multicêntrico e internacional, envolvendo cinco países (Austrália, Nova Zelândia, Malásia, Singapura e Reino Unido), o AVERT buscou investigar os efeitos e segurança da aplicação frequente da mobilização precoce de alta intensidade em adultos internados em uma UTI dentro de 24h após a estabilização dos sintomas em pacientes pós AVE comparados com os cuidados usuais de enfermagem. Como resultados primários favoráveis, predefiniu-se um score de 0-2 na escala modificada de Ranking (graduados de 0-5 e 6 quando óbito), para a avaliação da incapacidade em até 3 meses e um resultado desfavorável quando a pontuação fosse maior do que 2 ou óbito. Dentre os resultados secundários incluiu-se tempo para uma deambulação de 50m, nível de independência funcional em 3 meses e eventos adversos. 

Definiu-se como MP de alta intensidade a realização de atividades for a do leito como sentar beira-leito, ortostatismo e deambulação dentro das primeiras 24h de admissão e estabilização dos sintomas. Como resultados da aplicação deste protocolo, o grupo que realizou as atividades apresentou maiores resultados desfavoráveis na escala de Ranking, os quais apresentaram maior dependência funcional em até 3 meses pós alta da UTI. Concluiu-se, portanto, que a aplicação da mobilização precoce muito cedo e em alta intensidade impacta diretamente em um resultado desfavorável no desfecho de independência funcional em até 3 meses, permitindo, assim, uma adequação de protocolo de mobilização precoce em pacientes pós AVE.

Em um novo ensaio clinico randomizado, pragmático, prospectivo, controlado, multicêntrico e internacional, envolvendo os mesmos países, o AVERT estabeleceu a fase III de seu estudo, com o propósito de analisar os reais efeitos da frequente aplicação da MP em alta intensidade em pacientes adultos pós estabilização de sintomas de AVE dentro das primeiras 24h de internação em uma unidade de tratamento intensivo comparado com cuidados usuais de enfermagem. 

Definiu-se como protocolo de mobilização precoce: a) iniciar dentro de 24h, b) realização de atividades for a do leito (sedestação beira-leito, ortostatismo e deambulação) e c) as atividades a serem aplicadas eram conforme o nível funcional do paciente a partir de uma escala (Tabela 1).

O objetivo deste trabalho foi o de avaliar a eficácia da MP através de protocolos de atividades, abordando os desfechos de mortalidade e incapacidade em até 3 meses avaliados pela escala modificada de Ranking, avaliar a redução de números e gravidades das complicações pós AVE, se melhorou a qualidade de vida em até 12 meses e o custo-beneficio da mobilização precoce. 

Conclusão, os pacientes do grupo da aplicação do protocolo de MP em alta intensidade obtiveram um resultado desfavorável no desfecho de independência funcional em até 3 meses, a qualidade de vida avaliada aos 12 meses foi semelhantes entre os grupos, contudo uma mobilização mais em dosagens mais baixas pode ser o fator chave para um desfecho mais favorável.

Tabela 1 Escala de nível funcional

Conclusão

Os AVERT são os maiores e mais abrangentes estudos controlados e randomizados já realizado e levantam inúmeras questões a respeito da mobilização muito precoce (dentro de 24h) em pacientes pós AVE, em particular quais são as reais condições fisiológicas e quais as alterações moleculares que são induzidas pós AVE podem ser prejudiciais em alguns pacientes alvos da terapia. Portanto, não se trata apenas da recomendação ou não da mobilização precoce, pois desta forma se torna muito banal e praticamente anulam tais resultados já levantados.

Próximo estudo AVERT

AVERT Dose-frequência da mobilização muito precoce (dentro de 24h) após estabilização dos sintomas de AVE em pacientes admitidos em uma unidade de tratamento intensivo, com o objetivo de determinar a dosagem ótima da aplicação da MP.

Referências

Bernhardt J, Dewey H, Thrift A, Collier J, Donnan G. A Very Early Rehabilitation Trial for Stroke (AVERT): Phase II Safety and Feasibility. Stroke, 39(2), 390–396. 2008.

Bernhardt J, English C, Johnson L, Cumming TB. Early Mobilization After Stroke: Early Adoption but Limited Evidence. Stroke, 46(4), 1141–1146. 2015.

Langhorne P, Stott D, Knight A, Bernhardt J, Barer D, Watkins C. Very Early Rehabilitation or Intensive Telemetry after Stroke: A Pilot Randomised Trial. Cerebrovascular Diseases, 29(4), 352–360. 2010.

Botelho TS, Neto CDM, Araújo FLC, Assis SC. Epidemiologia do acidente vascular cerebral no Brasil. Temas de saúde.  Volume 16, Número 2 ISSN 2447-2131 João Pessoa, 2016

Langhorne P, Wu O, Rodgers H, Ashburn A, Bernhardt J. A Very Early Rehabilitation Trial after stroke (AVERT): a Phase III, multicentre, randomised controlled trial. Health Technol Assess 2017;21(54).