quinta-feira, 11 de outubro de 2018


Resenha: A eletroestimulação em terapia intensiva: pacientes críticos.


 Pós-graduanda: Alessandra Cortez
Coordenador: Daniel Xavier 
@intensivistaxavier



No ambiente hospitalar, em especial nas unidades de terapia intensiva (UTI), estudos recentes apontam para o aumento na sobrevida dos pacientes devido ao avanço tecnológico e cientifico aplicado no tratamento da doença. O imobilismo gera um impacto negativo na terapêutica do paciente critico, pois suas complicações podem prolongar o tempo de internação, gerar maior risco de agravamento da doença de base e aumentar custos com o tratamento.

 O paciente critico é um indivíduo que necessita de monitorização continua, por instabilidade de algum dos sistemas orgânicos que implique risco à vida. Nogueira et.al, observaram 600 pacientes, que permaneceram em media nove dias na UTI, com casos que chegaram ate 79 dias de internação. As 24 horas. Tais alterações podem acometer os sistemas cardiovascular, gastrointestinal, urinário, respiratório, cutâneo e musculoesquelético.

 Pesquisam evidenciam que, em repouso completo e prolongado, o musculo perdera de 10% a 15% de força por semana e 50% entre três e cinco semanas, sendo os músculos antigravitacionais os mais atingidos. A fisioterapia sob a orientação de uma equipe multidisciplinar tem dados assistência a esses pacientes com terapias que visam reabilitar e manter os sistemas orgânicos em equilíbrio.

  A eletroestimulação neuromuscular (EENM) consiste na aplicação de uma corrente elétrica, que pode ser de baixa ou media frequência, através de eletrodos sobre a pele, com vistas a estimular um determinado musculo. Os estudos pioneiros sobre EENM tem como objeto atletas de alta performance, desde o inicio dos anos setenta, outras analises mostraram os efeitos deste recurso no aumento de força muscular, como, por exemplo, o estudo de Maffiuletti et al, que apresentaram em jogadores de voleibol de elite, aumento de força isométrica máxima e de altura do salto, após um programa  de EENM realizado por um período de quatro semanas. 

Examinando os efeitos da técnica de EENM em indivíduos saudáveis e em atletas pesquisadores interessados na área de reabilitação física, iniciaram estudos no intuito de verificar se essas técnicas poderiam ser eficientes também em indivíduos doentes. O artigo abordara detalhes referentes as maneiras pela qual foi aplicada a eletroestimulação nas populações estudadas.

  Dos cinco artigos encontrados, 3 se encaixaram nos critérios de inclusão que consistiam em visar sobre os indivíduos portadores de doenças consideradas graves e com potencial para admissão em ambiente de UTI, foram excluídos estudos que tratavam de EENM focando exclusivamente o tratamento de distúrbios musculoesqueléticos isolados.

 Os estudos em geral visavam o aumento de grau de força muscular pela EENM, que relacionavam também a força à função e ao impacto positivo na qualidade de vida do paciente. Observa-se, na Tabela 2, que o tempo de duração das terapias variou de 30 a 60 minutos, sendo o quadríceps femoral o grupo muscular mais estimulados e um em espaço intercostal nas linhas axilar e media em cada hemotórax do paciente pelos autores. Nos protocolos aplicados, houve predomínio na utilização da frequência considerada intermediaria entre 45 a 60 Hz, verificou-se que os autores concordaram em utilizar uma intensidade capaz de gerar uma contração visível no musculo alvo. Grande parte dos estudos evidenciaram aumento de força muscular, e diminuição de tempo em desmame em VMI, com uso da EENM, como visto na Tabela 1.

TABELA 1- Características dos Estudos Randomizados
Autor/ Ano
   Características
      Objetivo
   Resultados




Gruther et. al, 2010.
Pacientes em UTI estratificados em 2 grupos: precoce e tardio.
Avaliar potencia da EENM em (1) retardo da perda de massa muscular quando aplicado precocemente, e (2) reverte a atrofia muscular em pacientes a longo prazo.
A espessura da camada muscular diminuí, em ambos os grupos de EENM precoce. No grupo de EENM tardia, houve aumento de massa muscular.
Gerovasili et. al, 2010.
Pacientes em UTI, sob VMI, com APACHE II > 13.
Avaliar o efeito da EENM na preservação da massa muscular.
A EENM é bem tolerado e parece preservar a massa muscular pacientes críticos.
Melaré e Santos, 2008.
Paciente vitima de TRM cervical alto, em desmame difícil e fraqueza muscular respiratória.
Estimular o diafragma.
Após os ajustes dos parâmetros de estimulação, foi possível a retirada do suporte ventilatório e adaptação a respiração espontânea, com alta de UTI.


Routsi et. al, 2010.
Pacientes críticos, em UTI, com escore APACHE> 13.
Avaliar a eficácia da EENM na prevenção da polineuromiopatia.
Após sessões diárias de EE pode prevenir o desenvolvimento de polineuropatia em pacientes criticamente doentes e também resulta em menor tempo de desmame.
Abdellaoui A, et. al, 2011.
Pacientes em VEF1 seg.< 70%(espirometria).
Analisar se 6 semanas de EE programada pode melhorar a força muscular durante a recuperação de exacerbação aguda de DPOC.
A aplicação de um programa de EE seguinte exacerbação da DPOC é uma estratégia eficaz para contrabalançar a perda da função do musculo esquelético pela diminuição do estresse oxidativo muscular, em conjunto com as mudanças significativas na tipologia das fibras musculares.


Tabela 2- parâmetros e protocolos dos estudos randomizados.

Autor do estudo
Paciente (quantidade média e desvio padrão).
Tratamento (quantidade de intervenções e duração).
Posicionamento dos eletrodos 9 músculos estimulados).
  T (us)
  F (Hz).
T (on) em segundos.
 T off
Gruther et al, 2010.
33 pacientes/55 a 15 anos.
5 sessões de 30 a 60 min.
Quadríceps femoral.
350
  50
     8
24
Gerovasili et al, 2009.
25 pacientes/ 59 a 21 anos.
7 sessões de 55 min.
Quadríceps femoral e fibular longo.
400
  45
    12
6
Melaré e Santos, 2008.
Um paciente de 34 anos.
7 sessões de 30 a 40 min.
Estimulação diafragmática em 8° espaço intercostal da linha axilar anterior e posterior do hemitórax do paciente.
300
  -
    1
2
Rousti et al,
140 pacientes de 58 a 18 anos/ 61 a 19 anos.
Sessões de 55 min. Alta hospitalar.
Vasto lateral e medial e fibular longo.
400
  45
   1,6
6
Abdellaoui A et al, 2011.
15 pacientes 67 e 59 anos.
30 sessões de 60 min.
Isquiotibiais e quadríceps femoral.
400
35
     -
 -

 No presente estudo parte dos artigos apresentou resultados positivos sobre o ganho de força muscular ou resistência muscular. Os resultados de estudos de Gerovasilli et al., mostram que a EENM apesar de preservar a massa muscular dos pacientes, não impediu a diminuição do trofismo muscular, mesmo em menor proporção, mesmo comparando com outros estudos.

 O estudo de Rousti et al., refere que sessões diárias com EENM (55min.) estão associados com o menor tempo de ventilação mecânica, bem como a prevenção do desenvolvimento de polineuromiopatia no paciente crítico. O mesmo estudo evidencia, como limitação, que os pacientes não tiveram o grau de força avaliado durante atividades de vida diária. Gruther et al., mostrou atraso na diminuição na espessura media da camada muscular de paciente submetidos a EENM a partir de segunda semana de tempo de internação na UTI. Porem o estudo mostrou mais eficácia em pacientes tardios, em longo tempo, objetivando a reversão da hipotrofia.

 Maloré e Santos,2008, mostrou o caso de paciente com traumatismo da coluna cervical com uso de VMI prolongada e difícil desmame teve inicio o trabalho de treinamento muscular inspiratório, através de períodos de nebulização alternados com FES diafragmática,  para ganho de força muscular e endurence respiratório, na qual obteve grande sucesso, com a retirada do suporte ventilatório e adaptação a respiração espontânea e com alta da UTI. Abdellaoui et al., observaram uma diminuição na distancia percorrida na realização do teste de caminhada de 6 minutos em pacientes que realizaram a EENM após a exarcebação do DPOC.



Referências bibliográficas

·         Gerovasilis V, Stefanidis K, Vitzilaios K, et. Al. Electrical muscle stimulation preserves the muscle mass of critically ill patientes: a randomized study. Critical Care 2009; 13, 161.
·         Gruther W, Kainberger F, Fialka-Moser V, et. Al. Elffects of neuromuscular electrical stimulation on muscle layer thickness of knee extensor muscles in intensive care unit patients: a pilot study, J Rehabil Med 2010; 42, 593-597.
·         Melaré R, Santos F. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares. Ver Fac Ciências Medicas de Sorocaba 2008; 10.4.
·         Rousti C, Gerovasili V, Vasileiadis I, Karatzanos E, Pitsolis T, Tripodaki E, et al. Electrical muscle stimulation prevents critical illness polyneuromyopathy: arandomized parallel intervention trial. Critical Care. 2010; 14(2): R74.
·         Abdellaoui A, Prefaut C, Gouzi F, Couillard A, Coisy-Quivy M, Hugon G, et al. Skeletal muscle effects of electrostimulation after COPD exacerbation: a pilot study. Eur Respir J. 2011 Oct; 38(4):781-8.
·         Ferreira LL, Vanderlei LCM, Valenti VE. Efeitos da eletroestimulação em pacientes internados em unidade de terapia intensiva: revisão sistêmica. ASSOBRAFIR ciências.2016 (4)3:37-44.
·         Melaré RA, Santos, FF. Uso da eletroestimulação diafragmática no desmame ventilatório em pacientes lesados medulares: relato de caso. Rev. Fac. Ciências.Med.sorocaba, v.10, n.4, p. 22-24, 2008.

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