quarta-feira, 4 de novembro de 2020

Protocolos fundamentais para a Fisioterapia hospitalar e em terapia intensiva

 Seguem alguns protocolos fundamentais para nortear os atendimentos dos profissionais que trabalham no ambiente hospitalar e na unidade de terapia intensiva.

1. Fortalecimento da MM respiratória sem aparatos específicos.

2. TMI para cirurgias abdominais altas



3. Seleção de carga para o Respiron e Power Breathe



4. Aquecimento durante a utilização do PB


terça-feira, 3 de novembro de 2020

Manovacuometria

Manovacuometria é um teste simples, rápido e não invasivo por meio do qual a pressão inspiratória máxima(PImáx) e a pressão expiratória máxima (PEmáx) são obtidas, a m de auxiliar na avaliação muscular respiratória.

Técnica: – PImáx: avaliado sentado, com o tronco à 90º graus com as coxas, braços relaxados na lateral do tronco, e com o nariz ocluído por um clipe nasal. O avaliado realiza expiração até alcançar o volume residual, conecta-se a peça bucal do manovacuômetro na boca do avaliado que realiza um esforço inspiratório máximo. – PEmáx: avaliado sentado, com clipe nasal realiza inspiração até alcançar a capacidade pulmonar total e, então, conecta-se a peça bucal do manovacuômetro enquanto o indivíduo realiza uma expiração máxima. Esta técnica poderá ser aplicado inclusive em indivíduos intubados e em traqueostomia.



segunda-feira, 26 de outubro de 2020

Mobilização Precoce em Pacientes Provenientes de Complicações do SNC

O Acidente Vascular Encefálico (AVE) é uma síndrome neurológica com grande prevalência em adultos e idosos, sendo uma das principais causas de morbimortalidade no mundo. Segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS), o AVE é a principal causa de incapacidade no Brasil com uma incidência anual de 108 para cada 100 mil habitantes. Além disso, essa síndrome é responsável por um número considerável de internações no país, no qual apresenta um alto custo para o governo.

Diante do exposto, as complicações primárias e secundárias proveniente dos pacientes pós AVE aumentam a permanência e a restrição desses indivíduos no leito, fato esse que estando associado à ventilação mecânica e uso de sedação, potencializa o declínio funcional, o que comina em um elevado risco de morbidade e mortalidade.


Indicada para prevenir as complicações relacionadas à restrição prolongada no leito, como a fraqueza muscular adquirida na UTI (FAUTI), bem como minimizar as sequelas neurológicas oriundas da lesão primária no sistema nervoso central (SNC), a fisioterapia lança mão a mobilização precoce, atualmente bastante difundida e embasada quanto a sua seguridade e efeitos nos desfechos dos doentes criticamente enfermos, muito embora ainda não estabelecido a real dosagem a ser aplicado neste tipo em particular de pacientes.


Acessar o Trabalho na íntegra: 


https://drive.google.com/file/d/1FR4tnrKRybfUNfBHLE7El0njF7NA1hBm/view?usp=sharing


Eletroestimulação associada a cicloergometria


                                           Fonte: Dados do autor


Esse foi um estudo placebo-crossover, randomizado e cego, que avaliou a resposta de 4 tipos de exercícios sobre o débito cardíaco e consumo de oxigênio de pacientes sedados em ventilação mecânica. As intervenções foram:


1 – Mobilizações passivas no leito de membros inferiores (PROM)
2 – Cicloergômetro passivo
3 – Eletroestimulação no quadríceps (FES)
4 – Eletroestimulação com cicloergômetro (FES cycling)

Cada intervenção foi realizada em ordem aleatória e teve duração de 10 minutos.
De todas as condutas, apenas o FES cycling apresentou elevação dos valores de débito cardíaco (15% ou 1 l/min). Além disso, ficou constatado nessa técnica o aumento do consumo de oxigênio, o que sugere que o trabalho muscular também ocorreu.

Assim sendo, a FES cycling parece ser uma alternativa “um pouco mais intensa”, se assim podemos dizer, em relação as demais, causando aumento no débito cardíaco e consumo de oxigênio. 


Acesso ao trabalho na íntegra



terça-feira, 29 de setembro de 2020

Eletro neuro estimulação em.pacientes críticos


Bom dia pessoa!!!! Hoje sera o dia em que faremos uma live sobre eletro neuro muscular estimulacao ENMES. Fiquem ligados e não percam esta live! CHame os amigos e vamos discutir! 

Algumas informações previas:

• Utilização em pacientes críticos e sob VM:
• Aumento na força Muscular;
• Redução da sensação de dispnéia;
• Melhora da capacidade de realização de exercício;
• Melhora da funcionalidade.
• (Miyahara N et al.,2006)
• Vantagem :
– Baixo estresse ventilatório durante a atividade muscular involuntária;
– Independe da colaboração do paciente – promovendo ação MM precoce;
– Atenuar a perda de Massa muscular ( Gerovassili,2009)
• US seção transversa do quadríceps.
– Melhora da perfusão tecidual – Liberação mediadores anti-inflamatórios levando a melhora da perfusão.
• Fibras de contração rápida 
– Maior efeito de neocapilarização – fibras contração rápida 
• Prevenção da mudança de fibras de contração lenta em fibras de contração rápida 
– Efeito indesejável no processo de hipotrofia MM 
#fisio #fisioterapiahospital #fisioterapeuta #fisioterapiaemterapiaintensiva

sexta-feira, 11 de setembro de 2020




Deambulação em pacientes pós operatório de câncer de pulmão



Entre os procedimentos cirúrgicos que estes pacientes passam, podemos citar alguns como:

  • Bulectomia;
  • Segmentectomia;
  • Lobectomia;
  • Pleurostomia;
  • Entre outros.

Muitos destes pacientes chegam para nós com um dreno de toráx oscilante e borbulhante, assim aprendemos à não realizarmos VNI em pacientes com essa apresentação clínica e não seria diferente em pós cirúrgicos pulmonares. 

E a deambulação onde entra?

A deambulação é extremamente importante para este grupo de pacientes e quanto mais precoce melhor. Devemos trabalhar com metas e nunca realizar sub-terapias, pois isso tende a expor o paciente a maiores complicações pulmonares (relacionada a não tratamento pela Fisioterapia) como:
  • Hipoxêmia;
  • Hipoventilação;
  • Atelectasias;
  • Hipersecreção;
  • TVP/TE;
  • Entre outras.
Devemos sempre realizar a periodização da terapia para estes pacientes com metas diárias de deambulação da seguinte maneira:
  • Escala de BORG para avaliação do esforço;
  • Velocidade média (km/h);
  • Associação distância-tempo (M/s);
  • Metragem percorrida (metros).
Qual a importância desta monitorização?

Está monitorização é extremamente importante para não gerar sub-terapias e conseguimos periodizar nosso atendimento  adequadamente, pois não temos vantagem por exemplo em uma deambulação no dia de hoje com 100 metros e amanhã 20 metros. Nós temos disponível hoje na literatura a seguinte recomendação da Royal College of Anaesthetists. Guidelines forpatients undergoing surgery as part of an Enhanced Recovery Programme (ERP) que é deambular 60 metros no primeiro dia, 80 no segundo e 100  no terceiro. Lembrando que essas são metas diárias.

Como podemos dividir nossa deambulação?

Em nosso serviço temos a seguinte divisão:
  • No primeiro dia objetivamos pelo menos 50 metros percorridos;
  • No segundo dia objetivamos pelo menos 100 metros percorridos;
  • No terceiro dia objetivamos pelo menos 250 metros percorridos;
Associado a terapia de deambulação podemos realizar também terapia com uso de pressão positiva, Flutter ou Shaker, entre outros recursos  que poderão  nos guiar para uma melhor evolução destes pacientes. Temos observado caminhadas muitos maiores que 50 metros já  no primeiro dia, isso fruto de um trabalho de conscientização aos pacientes durante o primeiro atendimento, onde nossos profissionais dão  toda a atenção necessária para o cliente e sua recuperação.

Ainda sabemos que este público tem um internação prolongada de até 8 à 9 dias, e a Fisioterapia é fator primordial para uma melhor evolução. Em nossa experiência clínica em um grande Hospital de São Paulo, temos objetivado a VNI e saída precoce do leito com monitorização da metragem deambulada para evitarmos as sub-terapias e conseguirmos otimizar a alta destes pacientes sem complicações pulmonares no percurso de sua estádia. 

Para finalizar o objetivo desta postagem não é ensinar e sim alertar a todos que devemos sempre monitorizar e estimular a deambulação precoce nestes pacientes. Temos que ter em mente alguns pontos para uma adequada terapia:
  • Avaliar adequadamente;
  • Prescrever a intensidade adequada da terapia;
  • Prescrever a frequência adequada da terapia;
  • Monitorizar a terapia;
  • E dar continuidade na periodização da terapia.



  • Fonte: https://ligadafisiointensiva.blogspot.com/

Assincronia paciente-ventilador


 ...A assincronia pacie nte-ventilador (APV) é um desacoplamento entre o paciente, emrelação a demandas de tempo, fl uxo, volume e/ou pressão de seu sistema respiratório, e o ventilador, que as oferta durante a ventilação mecânica (VM). É um fenômeno comum,com taxas de incidência entre 10% e 85%. A APV pode ser devida a fatores relacionadosao paciente, ao ventilador ou a ambos... 

...Os tipos mais comuns de assincronia pacienteventilador são as de disparo, como esforço inefi caz, autodisparo e duplo disparo; as de ciclagem, tanto prematura quanto tardia; e as de fl uxo, seja insuficiente, seja excessivo. Sendo fenômenos comuns e associados a desfechos clínicos negativos para os pacientes em VM, é essencial que os profissionais de saúde das UTIs busquem ativamente o diagnóstico e sua pronta reversão.

https://drive.google.com/file/d/1c6vsemwdnTnBVuJZE4oqDfbmrfop4Hh6/view?usp=sharing

quarta-feira, 9 de setembro de 2020

SDRA COVID E NÃO COVID: Gêmeos iguais de pais diferentes?

A COVID-19 se apresenta, na maioria dos casos sintomáticos, sob a forma de um quadro respiratório agudo que, em 20 a 40% dos casos, pode evoluir para um quadro de síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA), caracterizado principalmente pela hipoxemia grave e pela presença de infiltrados pulmonares extensos.

Desde o início da pandemia, foram publicados vários editoriais e relatos de experiência que sugeriram que a SDRA do COVID-19 tem um comportamento atípico em relação a SDRA de outras etiologias, pois nela os pacientes com hipoxemia grave apresentavam complacência do sistema respiratório normal ou próximo do normal (Crs). Entretanto, ainda há controvérsias acerca disso, principalmente devido à escassez de trabalhos sobre o tema. 

Nesse âmbito, um estudo de coorte prospectivo, multicêntrico e observacional publicado em 29 de julho de 2020 no Intensive Care Medicine, avaliou pacientes diagnosticados com COVID-19, que evoluíram com SDRA e que estavam internados e sendo ventilados mecanicamente em hospitais da Espanha e Andorra no período entre 12 de março e 1 de junho de 2020. 

O principal objetivo desse estudo foi descrever as características clínicas de pacientes com SDRA induzida por SARS-CoV-2, o manejo ventilatório empregado e os resultados desses pacientes. Além disso, comparou-se os parâmetros respiratórios e os resultados de pacientes com SDRA COVID-19 e com SDRA de outras etiologias.

Para isso, avaliaram-se dados demográficos, sinais vitais, parâmetros laboratoriais, parâmetros ventilatórios, uso de terapias adjuvantes, tratamentos farmacológicos, cronologia da doença e escores Sequential Organ Failure Assessment (SOFA) e APACHE II. Também se relatou os pacientes que receberam alta da UTI, os pacientes que vieram a óbito e os que ainda estavam em tratamento na UTI em 1º de junho de 2020.

Foi observada predominância de pacientes idosos e de pacientes do sexo masculino com comorbidades (as mais frequentes foram hipertensão arterial e obesidade). O tempo médio de internação na UTI foi de 21 dias. A maioria (44,6%) dos pacientes tinha SDRA moderada. A porcentagem de pacientes com SDRA grave (38,1%) foi maior do que a encontrado em estudos em pacientes com SDRA não COVID-19. Em geral os pacientes foram tratados com volume corrente baixo e níveis moderados de PEEP de acordo com o padrão para proteção pulmonar (VC ≤ 8 ml / kg de PBW, Pplat <30 cmH 2 O e uma pressão motriz ≤ 15 cmH 2 O). Mais de 80% dos pacientes tinha baixa Crs, contudo, apesar da probabilidade de receber alta da UTI ter sido influenciada pela gravidade da SDRA, a mesma não foi influenciada pela Crs. Os valores de Crs, Pplat e pressão de direção foram muito semelhantes aos de pesquisas publicadas anteriormente sobre SDRA não COVID. 

As terapias adjuvantes, como manobras de recrutamento, posição prona e agentes bloqueadores neuromusculares foram usados em 79%, 76% e 72% dos pacientes, respectivamente. Esses achados também foram superiores a prática relatada em pacientes com SDRA grave não COVID-19. Um dos motivos para isso pode ter sido que, devido à carga de cuidados vivenciada pelos médicos durante o período do estudo, a estratégia ventilatória e o uso de terapias adjuvantes podem não ser representativas da prática clínica em circunstâncias não pandêmicas.

O principal motivo de admissão na UTI foi insuficiência respiratória aguda, embora os escores SOFA indicassem mais de uma disfunção orgânica (comprometimento hemodinâmico com necessidade de vasopressores foi a disfunção mais frequente). Tanto o tempo médio desde o início dos sintomas até a admissão hospitalar quanto a mortalidade em 28 dias foram semelhantes aos relatados em pacientes com SDRA não COVID.

Dentre as limitações, tem-se que o desenho de estudo não permitiu analisar a associação entre determinada estratégia ventilatória e o desfecho do pacientes; a análise de regressão de Cox não foi ajustada para fatores de confusão; e não coletou-se o número total de pacientes admitidos em UTI participantes durante o período do estudo.

Diante desses resultados foi possível observar que os pacientes com SDRA devido a COVID-19 apresentaram predominantemente uma SDRA típica, moderada a grave, e que, apesar do risco de mortalidade em 28 dias ter aumentado com a gravidade da SDRA, ele não foi maior do que outros estudos em pacientes com SDRA não COVID-19.

Este estudo, portanto, acrescentou informações relevantes em relação as principais características dos pacientes com SDRA COVID ventilados mecanicamente. Contudo, mais estudos são necessários para compreensão das formas de apresentação clínica da SDRA em COVID-19, de modo a proporcionar melhor elucidação sobre as estratégias de oxigenação e ventilação adequadas para minimizar a lesão pulmonar induzida pela ventilação.

    Texto elaborado pela Acadêmica de Medicina Ana Carla Costa

    FONTE: www.academiamedica.com.br


    Referência:

    1. Ferrando, C., Suarez-Sipmann, F., Mellado-Artigas, R. et al. Clinical features, ventilatory management, and outcome of ARDS caused by COVID-19 are similar to other causes of ARDS. Intensive Care Med (2020). https://doi.org/10.1007/s00134-020-06192-2

     

    segunda-feira, 7 de setembro de 2020

    Diretrizes Brasileiras de Mobilização Precoce em Unidade de Terapia Intensiva

    https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2019000400434&script=sci_arttext 


    Curso online gratuito - Fisioterapia na Mobilização Precoce do Paciente  Crítico

    RESUMO

    A imobilidade pode causar várias complicações que influenciam na recuperação de doentes críticos, incluindo atrofia e fraqueza muscular esquelética. Esse efeito pode ser amenizado com a realização de mobilização precoce. Seis questões primordiais nortearam essa pesquisa: É segura? Quem é o candidato à mobilização precoce? Quais são as contraindicações? Qual a dose adequada e como defini-la? Quais os resultados obtidos? Quais os indicadores prognósticos em sua utilização? O objetivo desta diretriz foi elaborar um documento que reunisse recomendações e sugestões baseadas em níveis de evidência sobre a mobilização precoce do paciente crítico adulto, visando melhorar o entendimento sobre o tema, com impacto positivo no atendimento aos pacientes. Esta diretriz foi desenvolvida com base em uma revisão sistemática de artigos, utilizando a estratégia de busca no modelo PICO, conforme recomendado pelo Projeto de Diretrizes da Associação Médica Brasileira. Foram selecionados ensaios clínicos randomizados, estudos de coortes prognósticos, revisões sistemáticas com ou sem metanálise, sendo as evidências classificadas segundo Oxford Centre for Evidence-based Medicine - Levels of Evidence. Em todas as questões abordadas, foram encontradas evidências suficientes para a realização da mobilização precoce de forma segura e bem definida, com indicadores prognósticos que evidenciam e recomendam a técnica. A mobilização precoce está associada a melhores resultados funcionais, devendo ser realizada sempre que indicada. É segura e deve ser meta de toda equipe multidisciplinar.

    Autores

    Esperidião Elias Aquim1 
    http://orcid.org/0000-0002-2843-3946

    Wanderley Marques Bernardo2  3 

    Renata Ferreira Buzzini3 

    Nara Selaimen Gaertner de Azeredo1 

    Laura Severo da Cunha1 

    Marta Cristina Pauleti Damasceno1 

    Rafael Alexandre de Oliveira Deucher1 

    Antonio Carlos Magalhães Duarte1 

    Juliana Thiemy Librelato1 

    Cesar Augusto Melo-Silva1 

    Sergio Nogueira Nemer1 

    Sabrina Donatti Ferreira da Silva1 

    Cleber Verona1 

    Artigo na íntegra:https://www.scielo.br/scielo.php?pid=S0103-507X2019000400434&script=sci_arttext

    Fisioterapia oncológica contribui para o bem-estar e melhoria da qualidade de vida do paciente com câncer

     

    daniel pós-doc 3http://www.fcecon.am.gov.br/fisioterapia-oncologica-contribui-para-o-bem-estar-e-melhoria-da-qualidade-de-vida-do-paciente-com-cancer/

    A fisioterapia oncológica, também conhecida como oncofuncional, é uma modalidade de tratamento que exige aperfeiçoamento e capacitação, e que resulta no bem-estar e na melhoria da qualidade de vida de pacientes com câncer de qualquer idade. A conclusão é fruto de um trabalho de pós-doutorado, desenvolvido pelo coordenador de Fisioterapia Intensiva da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCecon), órgão vinculado à Secretaria de Estado da Saúde (Susam), Dr. Daniel Xavier. Ele é o primeiro profissional da área a conquistar a titulação em pós-doutorado em fisioterapia oncológica (Post Doc in Physicaltherapy in Oncology) na região Norte, informou o especialista.


    O curso, ofertado através de uma parceria entre as universidades Unilogus (Flórida – USA) e

     FCE (Califórnia), teve cerca de um mês de duração. A pesquisa, por sua vez, foi desenvolvida ao longo de dois anos (2014 / 2015), com avaliações periódicas de resultados. Foram dois estudos, ao todo. O primeiro deles, abordou o atendimento através da fisioterapia em oncologia, voltado à melhoria da qualidade de vida em crianças portadoras de câncer, e teve o suporto da ONG amazonense Gacc (Grupo de Apoio à Criança com Câncer), onde o fisioterapeuta atua como voluntário.


    O segundo, atuou no campo da mobilização precoce aplicada ao paciente oncológico em recuperação na Unidade de Tratamento Intensivo da FCecon, unidade de referência em cancerologia na Amazônia Ocidental. Foram 50 pacientes avaliados ao longo do estudo, com a aplicação de diferentes técnicas de manutenção e reabilitação.


    A fisioterapia especializada melhora também a funcionalidade, aumentando a taxa de reinserção social. Para tanto, utilizamos ferramentas e aparelhos que auxiliam na mobilidade. A conclusão com esse estudo é que pacientes que passam por esse tipo de terapia, têm uma recuperação mais rápida e, consequentemente, o tempo de internação acaba reduzido”, explicou Xavier.

    De acordo com ele, além de tornar os leitos de internação mais rotativos, a recuperação dos pacientes em curto espaço de tempo também promove economia e aumenta a oferta de tratamento especializado.

    O especialista ressaltou que as técnicas oriundas da fisioterapia oncológica, dão mais independência ao paciente, que tem a estrutura física fortalecida e ganha mais segurança para realizar as atividades cotidianas. A fisioterapia, embora aplicada a pacientes internados na unidade hospitalar, deve ser utilizada nais mais diversas fases do tratamento, tendo continuidade após o período de alta hospitalar, alertou Xavier.

    A terapia pode contribuir, inclusive, para um estilo de vida mais ativo. “Os métodos terapêuticos vêm sendo aplicados em pacientes oncológicos da Fundação Cecon, com efeitos surpreendentes, incluindo pacientes pós-cirúrgicos. A reabilitação associada às técnicas ocorre de forma mais eficaz, pois ajuda a recuperar a integridade funcional”, ressaltou. O projeto que resultou na titulação, teve a participação da Diretoria de Ensino e Pesquisa da FCecon.

    Fonte:http://www.fcecon.am.gov.br/fisioterapia-oncologica-contribui-para-o-bem-estar-e-melhoria-da-qualidade-de-vida-do-paciente-com-cancer/ 


    terça-feira, 18 de agosto de 2020

    Evidências científicas sobre Fisioterapia e funcionalidade em pacientes com COVID-19 Adulto e Pediátrico

    versão impressa ISSN 0104-1282versão On-line ISSN 2175-3598

    J. Hum. Growth Dev. vol.30 no.1 São Paulo jan./abr. 2020

    http://dx.doi.org/10.7322/jhgd.v30.10086 

    3 motivos que explicam por que casos de covid-19 voltaram a ...

    RESUMO

    INTRODUÇÃO: O corona vírus (2019-nCoV OU HCOV-19 ou CoV2), emergiu na China como a principal causa de pneumonia viral (COVID-19, Doença do Coronavírus 19). : Avaliar evidências científicas sobre Fisioterapia e Funcionalidade em pacientes com COVID-19 adulto e pediátrico


    MÉTODOS: Trata-se de uma revisão de literatura do tipo integrativa utilizando a bases de dados do MedLine/PubMed, bioblioteca da Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) e Physiotherapy Evidence Database (PEDRo


    RESULTADOS: Os pacientes com COVID-19 apresentam sinais de deficiência respiratória com hipoxemia, com baixo impacto em crianças estas evoluem sem sintomas ou com quadro de baixa gravidade. além de observar impacto na restrição da participação. a fisioterapia atua na oxigenioterapia e ventilação dos pacientes


    CONCLUSÃO: A COVID-19 causa alterações na função pulmonar com formação de deficiência respiratória hipoxêmica e de complacência, com repercussões cardiovasculares que leva a necessidade da fisioterapia no desfecho desta pandemia, seja por meio da oxigenioterapia e/ou do suporte ventilatório (invasivo e não-invasivo

    Palavras-chave: Fisioterapia, Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde, hipóxia.

    terça-feira, 31 de março de 2020

    Manejo fisioterapêutico para COVID-19 em ambiente hospitalar para casos agudos: Recomendações para guiar a pratica clínica



    Segue um guide line Australiano recém publicado. Guide line que tive o prazer de apresentar em uma live um dia após o mesmo ser lançado.

    Segue a versão em Português e demais informações

    @intensivistaxavier

    Dowload do PDF na Íntegra  Guide line Manejo fisioterapêutico no covid 19

    O que um artigo de 1919 pode ensinar sobre a pandemia de COVID-19?



    A pandemia de gripe “espanhola” de 1918 a 1919 afetou quase 30% da população mundial, acumulou 675.000 mortes apenas nos Estados Unidos, cerca de 40 milhões de pessoas no mundo, sendo assim, coroada com o título de pior pandemia da história registrada. Em 1919, o evento ainda era cercado de muito mistério, mas isso não impediu o Major George A. Soper de publicar um manuscrito tão atual que poderia ser aplicado na pandemia de COVID-19 em pelo século XXI. O texto “THE LESSONS OF THE PANDEMIC” foi publicado em 30 de maio de 1919, na revista Science.

    A “primeira onda” ou “onda da primavera” da pandemia de 1918 parece ter cruzado os Estados Unidos em março de 1918. Naquela época, diferente de hoje, nunca havia ocorrido tamanha catástrofe, talvez apenas a Peste Negra tenha infligido tamanha baixa, mas nunca nenhum incêndio, guerra ou fenômeno natural tivera a mesma proporção.
    No inicio do artigo, já é possível entrever a falta de conhecimento da comunidade médica sobre controle de infecções respiratórias. Os Governos e as instituições de saúde tinham pouca vivência no assunto. As infecções de vias áreas eram uma proverbial caixa de Pandora, a qual abrigava um mal potencial e sobretudo desconhecido. Afinal, aquilo que começava como um despretensioso resfriado comum tomava proporções assustadoras, alguns pacientes desenvolviam maciça hemorragia pulmonar aguda ou edema pulmonar, e morriam rapidamente, em geral, menos de cinco dias após o início dos sintomas.

    A crença de que a pandemia ocorreu independente de interferência humana ainda circulava pela população, havia quem culpasse no próprio meio cientifico, a Grande Guerra ou mesmo o severo inverno de 1917-18 seguido de um quente verão como responsável pela praga. Todavia, como na caixa dada por Zeus à Pandora, restava por último, a esperança. O Major Sober supera o tom derrotista do artigo dado pelo seu contexto atual, ao relembra as dificuldades subrepujadas durante a febre tifoide, um obstáculo muitas vezes dado como intransponível. Onde o homem encontra uma grande dificuldade, é de sua natureza engenhosa lançar-se em busca de uma solução. Assim, como ponto de partida, o autor deixa um relato para a posteridade sobre as lições aprendidas durante a pandemia.

    O próprio Soper confessa que o controle da pandemia se baseou nas mais abstratas teorias. Afinal, o agente causador, fatores de risco, agravantes e fisiopatologia eram obscuros para a ciência da época. Por exemplo, até a década de 40, acreditou-se que a pandemia de influenza pudesse ser causada pelo bacilo de Pfeiffer, hoje melhor conhecido como Haemophilus influenza, que na verdade nem é um vírus, trata-se de uma bactéria cocobacilar Gram negativa, a qual infecta principalmente crianças de até cinco anos e pode causar complicações graves, como pneumonia, sepse, pericardite e até encefalite.

    O autor comete outro equivoco ao emancipar a influenza da pneumonia, como se fossem entidades completamente diferentes, sendo que atualmente são encaradas como uma complicação. Além disso sabe-se hoje que a maioria dos indivíduos mortos em 1918 sucumbiram devido a pneumonias bacterianas secundárias, uma vez que ainda não se tinham antibióticos. Muitas décadas os separavam da produção em larga escala de antibacterianos e até da própria descoberta da penicilina, isolada por Sir Alexander Fleming na década de 1940, a qual iniciou a era de ouro dos antibióticos naturais das espécies de Streptomyces.

    As enfermeiras transportam um paciente em St. Louis, Missouri, durante a pandemia de gripe espanhola em 1918.
    Apesar da frágil base teórica do inicio do século XX, havia a incrível percepção de que a doença não se apresentava como múltiplas ondas de devastação, mas como um grande pico, e sobretudo pairava o sentimento de que a “influenza pandêmica” era uma entidade diferente. Hoje, entendemos que as pandemias são fruto de um shift antigênico. O genoma segmentado do vírus influenza possibilita troca de segmentos genéticos, ou seja, um rearranjo genético, alterando proteínas de superfície e logo, surge um novo subtipo de vírus.

    Enquanto que em 1919 pouco se sabia sobre o inimigo, em 2020 temos disponível on-line, a sequência genômica completa do vírus da gripe de 1918, deduzida a partir de tecido pulmonar fixo e congelado de vítimas da época. Em contrapartida experimentamos na pandemia da COVID-19, que são necessários poucos dias para divulgar um completo sequenciamento de um novo coronavírus humano.
    O artigo de 1919, a sua maneira, menciona as dificuldades de se evitar a alimentação da cadeia de transmissão por assintomáticos e de manejar o período de incubação, que ainda são um obstáculo. Desde aquela época, foi cogitada como uma boa estratégia responsabilizar o paciente pela proteção daqueles ao seu redor, uma vez que esse seria uma fonte produtora de patógeno. Surgia assim, um esboço de isolamento social. Essa tática revelou-se um sucesso em algumas cidades e vilarejos pequenos, mas foi vista como impraticável e inviável para grandes cidades.
    “O ônus é colocado em um lugar que provavelmente não será carregado. Não está na natureza humana de um homem que pensa que só está com um simples resfriado, se manter em rígido isolamento como um meio de proteger os outros na pequena chance desse poder causar uma infecção realmente perigosa”.
    Hoje nos noticiários vemos que não somente é possível, mas também recomendável, sendo as cidades com melhores resultados no controle da COVID-19, aquelas que primeiro adotaram as medidas de isolamento domiciliar e controle de circulação de pessoas, a exemplo de São Francisco, nos Estados Unidos.
    O texto é dotado de grande lucidez e “atualidade”, mesmo que o autor se coloque muito próximo da pandemia para verdadeiramente avaliar sua proporção. Por outro lado, nós leitores, estamos muito distantes, sendo difícil simpatizar com sua realidade, talvez a frase“It comes, it spreads, it vanishes with unexampled suddenness” nunca arrepie nossa nuca. A obsolescência de algumas ideais e a limitações da época passam desapercebidas pela obra.

    O desfecho do texto abarca 12 simples e condensadas regras recomendadas pelo cirurgião-general das Forças Armadas e chancelada pelo secretário de Guerra dos EUA. As regras surpreendem, pois não parecem ter sido escritas a mais de um século, abordam questões como saúde ventilatória, segurança epidemiológica e contágio por fômites, podendo as recomendações serem consideradas atemporais:
    1. Avoid needless crowding - Influenza is a crowd disease.
    2. Smother your coughs and sneezes-othersdo not want the germs which you would throw away.
    3. Your nose, not your mouth was made to breathe through – get the habit.
    4. Remember the three C's-a clean mouth, clean skin, and clean clothes.
    5. Try to keep cool when you walk and warm when you ride and sleep.
    6. Open the windows – Always at home at night; at the office when practicable.
    7. Food will win the war if you give it a chance – help by choosing and chewing your food well.
    8. Your fate may be in your own hands- wash your hands.
    9. Don't let the waste products of digestion accumulate - drink a glass or two of water on getting up.
    10. Don't use a napkin, towel, spoon, fork glass or cup which has been used by another person and not washed.
    11. Avoid tight clothes, tight shoes, tight gloves – seek to make nature your ally not your prisoner.
    12. When the air is pure breath all of it you can-breathe deeply.

    Referências bibliográficas

    1. Jeffery K. Taubenberger. The Origin and Virulence of the 1918 “Spanish” Influenza Virus. ProcAm Philos Soc. 2006 Mar; 150(1): 86–112
    2. A. Soper. THE LESSONS OF THE PANDEMIC. Science. 1919 May;49(1274):501-506.
    3. https://www.aarp.org/politics-society/history/info-2020/spanish-flu-pandemic.html

    O Site da Fisioterapia em Manaus