quinta-feira, 14 de junho de 2018

Protocolo de atendimento progressivo em pacientes neurocirúrgicos em Terapia Intensiva


Protocolo de atendimento  progressivo em pacientes neurocirúrgicos  em Terapia Intensiva

Autores: Laseane da Silva Mota*; Vitor lima de Azevedo*
*Pós-graduando(a) em Fisioterapia Intensiva pelo Instituto de aprimoramento em Ensino Superior (IAPES).
Coordenador: Daniel Xavier

Embora a sobrevida de pacientes críticos tenha aumentado nos últimos anos, complicações decorrentes da imobilidade na unidade de terapia intensiva contribuem para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta.  A intervenção fisioterapêutica precoce se faz necessária para prevenir problemas físicos e psíquicos, evitando a internação prolongada e os riscos associados à imobilização.  O benefício terapêutico da mobilização precoce vem se comprovando real, a fim de evitar deficiências e abreviar a alta hospitalar.  Diversos estudos surgem nos últimos anos com o objetivo de proporcionar eficácia no atendimento ao paciente crítico, assistindo na tomada de decisões e promovendo a recuperação e/ou preservação da funcionalidade, através do movimento humano e suas variáveis.

Cuidados na abordagem do paciente neurológico grave são imprescindíveis e requerem conhecimentos específicos como fisiologia da pressão intracraniana, circulação sanguínea e metabolismo cerebral, além do entendimento das complicações advindas da lesão cerebral. Com objetivo de aperfeiçoar o atendimento do paciente neurológico crítico, foram reunido diversas abordagens fisioterapêuticas baseadas em evidências relevantes e recentes; e formulado um protocolo de abordagem progressiva neurofuncional em unidade de terapia intensiva, que poderá auxiliar em uma abordagem segura, eficiente e confiável.  
A começar, avaliou-se a aplicabilidade de mobilização precoce no paciente neurofuncional crítico. Pires-Neto (2013) avaliou os efeitos de exercícios com cicloergômetro por 20 minutos  em 19 pacientes profundamente sedados, nas primeiras 72horas de ventilação mecânica, avaliando minuto a minuto o débito cardíaco, resistência vascular sistêmica, saturação de oxigênio, frequência respiratória, volume corrente, consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e níveis de lactato sanguíneo. O exercício passivo com cigloergômetro foi considerado seguro e não foi associado a alterações significativas na hemodinâmica, respiratória ou variáveis ​​metabólicas mesmo em aqueles que exigem agentes vasoativos.

Roth (2013) realizou um estudo com 84 pacientes, divididos em dois grupos: Pacientes com média de PIC <15 1="" e="" mmhg="" rupo="" span=""> pacientes com PIC >15 mmHg (Grupo 2), tratados com amplitude passiva de movimento e avaliando alterações na (PIC) e pressão de perfusão cerebral (PPC). Não foram observados efeitos colaterais nos dois grupos, utilizando mobilização passiva, 
concluindo que mobilizações passivas podem ser utilizadas com segurança em pacientes com doenças neurológicas agudas, mesmo quando a PIC é elevada.
Intervir de forma precoce também é fundamental para a melhora da função respiratória e melhora da aptidão cardiovascular. Thiesen (2005) verificou a influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico, avaliando dados de 35 pacientes com TCE grave (ECG 8 e PIC <30mmhg a="" como:="" de="" diversas="" fisioterapia="" manobras="" respirat="" ria="" span="" style="mso-spacerun: yes;" submetidos="">  pressão manual expiratória com vibração manual costal , pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática, drenagem postural, pressão manual expiratória com descompressão, pressão manual expiratória com descompressão diafragmática e aspiração endotraqueal. Observou-se aumento significativo de PIC após manobra de aspiração traqueal, com normalização 1 minuto  e 30 minutos depois . Essas mudanças não foram acompanhadas de aumentos de PAM e a PPC manteve-se dentro do limite da normalidade. As manobras respiratórias avaliadas não afetaram de modo clinicamente significativo a PPC em pacientes com TCE grave, com valores da PIC até 30 mmHg, indicando  segurança nesses tipos de intervenções em pacientes portadores de TCE grave, com PIC menor que 30 mmHg. 
Protocolo de Progressão Neurofunional em Terapia intensiva
Quadro
Recomendação
Cuidados
PIC (20 mmHg);  Ramsey (6), ECG < 8
Elevação da cabeceira (30º);
Mobilização Passiva (25 min);
Higiene brônquica
Avaliar FC, Pam, SaPO2 e PPC (se possivel) antes da abordagem, durante a intervenção (a cada 8 min),e após o atendimento
PIC controlada, Ramsey (3-5), Ecg < 8
Mobilização passiva;
Cicloergômetro;
Higiene Brônquica;
Reexpensão pulmonar
Avaliar FC, Pam, SaPO2 e PPC (se possivel) antes da abordagem, durante a intervenção ,e após o atendimento
PIC (10) ; ECG 9 - 15, Sedação leve, GFM (< 3)
Mobilização ativo-assistida; cicloergometria de MMSS e MMII; sedestação beira leito; Ponte; PNF (ênfase em hemiparesias/hemiplegias); Higiene Brônquica; Reexpensão pulmonar se necessário
Avaliar FC, Pam, SaPO2 e PPC (se possivel) antes da abordagem e após o atendimento.
GFM  ( > 48); Acordado
Mobilização resistida ; cicloergometria de MMSS e MMII; sedestação beira leito; PNF (ênfase em hemiparesias/hemiplegias); Ortostatismo; marcha estacionária;  fortalecimento de musculatura respiratória.
Avaliar FC, Pam, SaPO2 e PPC (se possivel) antes da abordagem, durante a intervenção ,e após o atendimento. Avaliar o o nível de cansaço do paciente a cada ciclo de marcha; cuidados com hemiplegicos/ paraplégicos.
 


O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação recorrente em pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva. A redução da força muscular aumenta o tempo de desmame, de internação, o risco de infecções e consequentemente morbimortalidade. A fisioterapia é usada nesses pacientes como recurso para prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional (SILVA, 2010). Como objetivo de avaliar o efeito de uma intervenção em mobilidade baseada em Pacientes com AVC hemorrágicos em unidade de tratamento neurointensivo, realizando atividades como sedestação beira leito e deambulação progressiva, Rand (2015) sugere em suas conclusões que um modelo prognóstico preciso para a mobilidade em pacientes com acidente vascular cerebral hemorrágico poderia levar a  uma maior probabilidade de obtenção de resultados funcionais favoráveis na marcha e qualidade de vida pós alta. 
 
Baseado nos estudos acima relatados e em outros estudos relevantes pesquisados, montou-se uma proposta de protocolo de intervenção progressiva neurofuncional do paciente crítico, com o objetivo de aumentar a eficácia da abordagem fisioterapêutica no paciente neurológico internado em unindade de terapia intensiva manendo um margem de segurança no manejo deste paciente. 


Referencias Bibliográficas
FELICIANO, Valéria et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. Assobrafir Ciência, v. 3, n. 2, p. 31-42, 2012.
FRANÇA, Eduardo Ériko Tenório de et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 1, p. 6-22, 2010.
PIRES-NETO, Ruy Camargo et al. Very early passive cycling exercise in mechanically ventilated critically ill patients: physiological and safety aspects-a case series. PLoS One, v. 8, n. 9, p. e74182, 2013.
RAND, Maxine L.; DARBINIAN, Jeanne A. Effect of an evidence-based mobility intervention on the level of function in acute intracerebral and subarachnoid hemorrhagic stroke patients on a neurointensive care unitArchives of physical medicine and rehabilitation, v. 96, n. 7, p. 1191-1199, 2015.
ROTH, Christian et al. Effect of early physiotherapy on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Neurocritical care, v. 18, n. 1, p. 33-38, 2013.
SILVA, Ana Paula Pereira da; MAYNARD, Kenia; CRUZ, Mônica Rodrigues da. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 1, p. 85-91, 2010.
THIESEN, Rosana A. et al. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico graveArquivos de Neuro-Psiquiatria, 2005.


terça-feira, 5 de junho de 2018

Atuação Fisioterapêutica na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica Com Foco no Pós-Operatório de Câncer de Cabeça e Pescoço (CCP)


Atuação Fisioterapêutica na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica Com Foco no Pós-Operatório de Câncer de Cabeça e Pescoço (CCP)


KENNYS W. BARRETO DE MATOS
MOACIR CARRION
Coordenador: Daniel Xavier


1.                  INTRODUÇÃO


No contexto atual, com os diversos avanços na pesquisa cientifica e no tratamento de pacientes oncológicos, cresce há maior probabilidade de recuperação e cura da doença bem como de seus efeitos deletérios na unidade de terapia intensiva (UTI).
Uma UTI oncológica apresenta rotina semelhante à de outras UTI, entretanto segue um modelo específico de condutas e atribuições que se estendem desde a condução dos pacientes ao tipo de abordagem oncológica.

O fisioterapeuta na mais ampla condição de intervencionista tem o papel minucioso de identificar as disfunções apresentadas pelo paciente, agindo de forma preventiva ou terapêutica de modo eficaz. Considerando a potencial perda de função física comum a pacientes internados na UTI sendo intensificadas pela condição patológica apresentada é considerado uma abordagem fisioterapêutica precoce para prevenir a síndrome do imobilismo e consequências atribuídas que possam gerar cada vez mais perda de função com respostas negativas no contexto saúde e vida.   
  
Cada vez mais, novos casos de câncer de cabeça e pescoço (CCP) são inclusos nas estatísticas de mortalidade no mundo, o diagnóstico muitas vezes é preciso e auxilia no processo de intervenção precoce. Os fatores de risco pertinentes ao CCP são o etilismo, tabagismo, trauma crônico, má higiene oral, gengivite crônica imunodeficiência, infecções e presença de tumor primário do trato aéreo-digestivo.

Lesões envolvendo a região de cabeça e pescoço principalmente em pacientes internadas na UTI que passaram por processo cirúrgico, geralmente apresentam agravantes significativos resultando em imobilidade do plexo braquial, rigidez muscular, zonas de alta tensão, dor cervical e adjacentes, comprometimentos do padrão respiratório por receio de dor e controle da ação muscular, além da restrição de movimentos com perda de força e progressão com complicações respiratórias e cardiopulmonares.

Contudo cabe ao fisioterapeuta diante das características patológicas encontradas, atuar de forma efetiva, minimizando os efeitos deletérios da doença. Assim são criados protocolos de tratamento padronizado a serem realizados no pós-operatório de CCP com a condição de respeito à especificidade apresentada.  O objetivo é preserva a forma e função do órgão garantindo melhora na sobrevida do paciente.

2.                  FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO (CCP)

O primeiro contato com o paciente deve ser o quanto precoce e iniciado ainda no pré-operatório através de avaliações minuciosa objetivando detectar futuras complicações indesejáveis no pós-operatório. Deve ocorrer: avaliação da função pulmonar através de prova de função ventilatória e/ou avaliação subjetiva respiratória bem detalhada pois o câncer nesta região tem forte relação com o consumo de tabaco, sendo evidentes complicações mais frequentes nos pacientes cirúrgicos de cabeça e pescoço infecções pulmonares e atelectasias. A avaliação motora que também ocorrerá no pós-cirúrgico vem em seguida buscando identificar alterações cinético funcionais pré-existentes bem como possíveis fatores de risco para o pós-operatório.

No pós-operatório segue os procedimentos ligados a propedêutica fisioterapeuta na UTI, com avaliação da condição respiratória, física funcional e neurológica. O uso de escalas e protocolos normatizados também são de suma importância desde que se encaixem a especificidade do paciente.

A conduta é sempre voltada para as principais limitações do paciente. As complicações respiratórias agravantes com atelectasias devem ser tradas através da ventilação protetora e ajustes no ventilador mecânico (VM), somada a mobilização precoce para evitar trombose venosa profunda e já minimizar os da síndrome do imobilismo. Os exercícios respiratórios garantem evolução positiva minimizando as alterações induzidas pela anestesia como diminuição da CRF, baixo VC e fluxo respiratória. A manutenção das vias aéreas pérvias bem como o posicionamento leito vão garantir a estabilidade da paciente.

3.                  PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CABEÇA E PESCOÇO – ABORDAGEM NA UTI

·      População – alvo

Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço em específico para retirada de neoplasias. O qual se encaixam os cânceres de seios para nasais, câncer de cavidade oral, câncer de glândulas salivares, câncer de nasofaringe, câncer de orofaringe, câncer de laringe e tumores cerebrais.
·      Indicação   

Prevenção de complicações, tratamento de sintomatologias e propensão a alta hospitalar o mais rápido possível.
·      Contraindicações/cuidados

No PO imediato evitar movimentação de cervical com amplitudes completas, respeitar o limite de dor, o grau de restrição e dosagem da manipulação (o excesso de manipulação por um único momento resulta em aumento dos efeitos deletérios e do índice de mortalidade).
Cuidados com os drenos, acessos e o ponto cirúrgico, evitando uma retirada indesejada ou trauma durante um movimento brusco.

·      Avaliação      

Anamnese, exames complementares, avaliação neurológica e complementações como: sinais vitais e ausculta pulmonar. Por seguinte o exame físico: grau de rigidez dos músculos do plexo braquial, escala de dor, amplitude de movimento, palpação e presença de aderências. Ainda na avaliação observar comprometimento neurológio com consequente plegia ou paresia, além de paralisia facial (par de nervo craniano afetado e tipologia central ou periférica).
É indispensável o uso das escalas de Glasgow (nível de consciência) e escala de Ramsay (sedação).  




·      Conduta Indicadas


Step 1: Corresponde ao pós-operatório imediato, assim que o paciente chega a Unidade de Tratamento Intensiva (UTI).

(Pacientes sob VMI geralmente encontram-se neste estado por conta resposta negativas a anestesia, infecções respiratórias e atelectasias).
o   Ajustar a VM de forma protetora e não lesiva seguindo as características clínicas do paciente e baseando-se nos exames complementares (Gasometria, exames de imagem e condição cardiorrespiratória);  
o   Progredir para interrupção da ventilação mecânica;
o   Garantir oxigênio (O2) suplementar.

Step 2: Corresponde ao pós-operatório imediato a partir das 2 horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem do estado geral (BEG).
o   Garantir o O2 suplementar para suprir a demanda e o déficit ventilatório.
o   Uso da VNI nestes casos.
(Indicada no pós-operatório imediato estando associada à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório; Uso da VNI para evitar IRpA mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15; e evitar risco de intubação).
(CPAP -  aumento da PIC)
(Contraindicações relativas: cirurgia facial ou neurológica, traumas faciais e deformidades; analisar caso a caso risco x benefício).
o   Posicionar o paciente em decúbito dorsal (DD) com a cabeceira em Fowler (60º);
o   Realizar drenagem autógena (inspiração e expiração lentas e profundas que se iniciam do volume de reserva expiratório e finalizam no volume de reserva inspiratório) seguida de Huffing (5 repetições);
o   Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores;
o   Realizar cinesioterapia motora (mobilização passiva com movimento em diagonais leves de MMII e plexo braquial – 10 repetições).

Step 3: Corresponde seis horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem (BEG).

o   Retirar suplementação de O2 se possível;
o   Posicionar o paciente sentado fora do leito;
o   Realizar drenagem autógena (5 repetições);
o   Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores limitados a 90º;
o   Deambular no quarto;
o   Paciente em sedestação na poltrona por mais de 1 hora.

Step 4: Corresponde ao 1º, 2° e 3° dias após cirurgia, se BEG.

o   Realizar drenagem autógena;
o   Realizar cinesioterapia respiratória;
o   Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão;
o   Liberação miofascial da porção superior do trapézio + mobilização passiva suave de cervical.


 Step 5: Corresponde ao 4º dia após a cirurgia, se BEG, até a previsão de alta.

o   Realizar cinesioterapia respiratória;
o   Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão.;
o   Permitir a sedestação em poltrona com variação para ortostatismo com apoio de MMSS e retorno a posição permanecendo por mais de 2 horas.
o   Orientação quantos aos cuidados paliativos.
  







































 4.    CONCLUSÃO

A atuação fisioterapêutica em pacientes na Unidades de Terapia Intensiva minimiza a perda das habilidades funcionais, com resultados favoráveis para a prevenção e o tratamento de desordens neuromusculares decorren­tes da maior sobrevida dos pacientes e permanência pro­longada no leito, como demonstrado por diversos estudos. Recentes estudos têm confirmado que a mobili­zação em pacientes ventilados mecanicamente é um procedi­mento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI e hospitalar. O ponto a configurar a máxima condição do paciente é o desfecho final, com saída da UTI com o mínimo de efeitos lesivos e boa prospectiva de vida.

5.    REFERÊNCIAS

BORGES, V. M; OLIVEIRA, R. C; CARVALHO, N. A. A. Motor physiotherapy in intensive care adult patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):446-452.

MASTRELLA, A. et. I Consenso de Fisioterapia em Cancerologia. Sociedade Brasileira de Fisioterapia em Cancerologia, Apoio: Ministério da Saúde. 2006.
SILVA, A. S; PINTO, J. G; MARTINEZ, B. P; CAMELIER, F. W. R. Mobilização na Unidade de Terapia Intensiva: revisão sistemática. Rev. Fisioter Pesq. 2014; 21(4):398-404.

BARBAS, C. S. V. et. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. I fórum de diretrizes em ventilação mecânica. 2013.

PINTO, R. F. et. al. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014.

SOUZA, I. F; DIAS, A. N. M; FONTES, F. P; MELO, L. P. Physical Therapy Methods Used in the Treatment of Peripheral Facial Paralysis: A Review. Revista Brasileira de Ciências da Saúde Volume 19 Número 4 Páginas 315-320 (2015) ISSN 1415-2177.


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