quinta-feira, 14 de junho de 2018

Protocolo de atendimento progressivo em pacientes neurocirúrgicos em Terapia Intensiva

Autores: Laseane da Silva Mota*; Vitor lima de Azevedo*
*Pós-graduando(a) em Fisioterapia Intensiva pelo Instituto de aprimoramento em Ensino Superior (IAPES).

Coordenador: Daniel Xavier
Embora a sobrevida de pacientes críticos tenha aumentado nos últimos anos, complicações decorrentes da imobilidade na unidade de terapia intensiva contribuem para o declínio funcional, aumento dos custos assistenciais, redução da qualidade de vida e sobrevida pós-alta. A intervenção fisioterapêutica precoce se faz necessária para prevenir problemas físicos e psíquicos, evitando a internação prolongada e os riscos associados à imobilização. O benefício terapêutico da mobilização precoce vem se comprovando real, a fim de evitar deficiências e abreviar a alta hospitalar. Diversos estudos surgem nos últimos anos com o objetivo de proporcionar eficácia no atendimento ao paciente crítico, assistindo na tomada de decisões e promovendo a recuperação e/ou preservação da funcionalidade, através do movimento humano e suas variáveis.
Cuidados na abordagem do paciente neurológico grave são imprescindíveis e requerem conhecimentos específicos como fisiologia da pressão intracraniana, circulação sanguínea e metabolismo cerebral, além do entendimento das complicações advindas da lesão cerebral. Com objetivo de aperfeiçoar o atendimento do paciente neurológico crítico, foram reunido diversas abordagens fisioterapêuticas baseadas em evidências relevantes e recentes; e formulado um protocolo de abordagem progressiva neurofuncional em unidade de terapia intensiva, que poderá auxiliar em uma abordagem segura, eficiente e confiável.

A começar, avaliou-se a aplicabilidade de mobilização precoce no paciente neurofuncional crítico. Pires-Neto (2013) avaliou os efeitos de exercícios com cicloergômetro por 20 minutos em 19 pacientes profundamente sedados, nas primeiras 72horas de ventilação mecânica, avaliando minuto a minuto o débito cardíaco, resistência vascular sistêmica, saturação de oxigênio, frequência respiratória, volume corrente, consumo de oxigênio, produção de dióxido de carbono e níveis de lactato sanguíneo. O exercício passivo com cigloergômetro foi considerado seguro e não foi associado a alterações significativas na hemodinâmica, respiratória ou variáveis ​​metabólicas mesmo em aqueles que exigem agentes vasoativos.

Roth (2013) realizou um estudo com 84 pacientes, divididos em dois grupos: Pacientes com média de PIC <15 1="" e="" mmhg="" rupo="" span=""> pacientes com PIC >15 mmHg (Grupo 2), tratados com amplitude passiva de movimento e avaliando alterações na (PIC) e pressão de perfusão cerebral (PPC). Não foram observados efeitos colaterais nos dois grupos, utilizando mobilização passiva, concluindo que mobilizações passivas podem ser utilizadas com segurança em pacientes com doenças neurológicas agudas, mesmo quando a PIC é elevada.

Intervir de forma precoce também é fundamental para a melhora da função respiratória e melhora da aptidão cardiovascular. Thiesen (2005) verificou a influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo cranioencefálico, avaliando dados de 35 pacientes com TCE grave (ECG 8 e PIC <30mmhg a="" como:="" de="" diversas="" fisioterapia="" manobras="" respirat="" ria="" span="" style="mso-spacerun: yes;" submetidos=""> pressão manual expiratória com vibração manual costal , pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática, drenagem postural, pressão manual expiratória com descompressão, pressão manual expiratória com descompressão diafragmática e aspiração endotraqueal. Observou-se aumento significativo de PIC após manobra de aspiração traqueal, com normalização 1 minuto e 30 minutos depois . Essas mudanças não foram acompanhadas de aumentos de PAM e a PPC manteve-se dentro do limite da normalidade. As manobras respiratórias avaliadas não afetaram de modo clinicamente significativo a PPC em pacientes com TCE grave, com valores da PIC até 30 mmHg, indicando segurança nesses tipos de intervenções em pacientes portadores de TCE grave, com PIC menor que 30 mmHg.
O desenvolvimento de fraqueza generalizada relacionada ao paciente crítico é uma complicação recorrente em pacientes admitidos em uma unidade de terapia intensiva. A redução da força muscular aumenta o tempo de desmame, de internação, o risco de infecções e consequentemente morbimortalidade. A fisioterapia é usada nesses pacientes como recurso para prevenção da fraqueza muscular, hipotrofia e recuperação da capacidade funcional (SILVA, 2010). Como objetivo de avaliar o efeito de uma intervenção em mobilidade baseada em Pacientes com AVC hemorrágicos em unidade de tratamento neurointensivo, realizando atividades como sedestação beira leito e deambulação progressiva, Rand (2015) sugere em suas conclusões que um modelo prognóstico preciso para a mobilidade em pacientes com acidente vascular cerebral hemorrágico poderia levar a uma maior probabilidade de obtenção de resultados funcionais favoráveis na marcha e qualidade de vida pós alta.

Baseado nos estudos acima relatados e em outros estudos relevantes pesquisados, montou-se uma proposta de protocolo de intervenção progressiva neurofuncional do paciente crítico, com o objetivo de aumentar a eficácia da abordagem fisioterapêutica no paciente neurológico internado em unindade de terapia intensiva mantendo um margem de segurança no manejo deste paciente.

Referencias Bibliográficas

FELICIANO, Valéria et al. A influência da mobilização precoce no tempo de internamento na Unidade de Terapia Intensiva. Assobrafir Ciência, v. 3, n. 2, p. 31-42, 2012.
FRANÇA, Eduardo Ériko Tenório de et al. Fisioterapia em pacientes críticos adultos: recomendações do Departamento de Fisioterapia da Associação de Medicina Intensiva Brasileira. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 24, n. 1, p. 6-22, 2010.
PIRES-NETO, Ruy Camargo et al. Very early passive cycling exercise in mechanically ventilated critically ill patients: physiological and safety aspects-a case series. PLoS One, v. 8, n. 9, p. e74182, 2013.
RAND, Maxine L.; DARBINIAN, Jeanne A. Effect of an evidence-based mobility intervention on the level of function in acute intracerebral and subarachnoid hemorrhagic stroke patients on a neurointensive care unit. Archives of physical medicine and rehabilitation, v. 96, n. 7, p. 1191-1199, 2015.
ROTH, Christian et al. Effect of early physiotherapy on intracranial pressure and cerebral perfusion pressure. Neurocritical care, v. 18, n. 1, p. 33-38, 2013.
SILVA, Ana Paula Pereira da; MAYNARD, Kenia; CRUZ, Mônica Rodrigues da. Efeitos da fisioterapia motora em pacientes críticos: revisão de literatura. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 22, n. 1, p. 85-91, 2010.
THIESEN, Rosana A. et al. Influência da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana em pacientes com traumatismo craniencefálico grave. Arquivos de Neuro-Psiquiatria, 2005.

terça-feira, 5 de junho de 2018

Atuação Fisioterapêutica na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica Com Foco no Pós-Operatório de Câncer de Cabeça e Pescoço (CCP)


Atuação Fisioterapêutica na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica Com Foco no Pós-Operatório de Câncer de Cabeça e Pescoço (CCP)


KENNYS W. BARRETO DE MATOS
MOACIR CARRION
Coordenador: Daniel Xavier


1.                  INTRODUÇÃO


No contexto atual, com os diversos avanços na pesquisa cientifica e no tratamento de pacientes oncológicos, cresce há maior probabilidade de recuperação e cura da doença bem como de seus efeitos deletérios na unidade de terapia intensiva (UTI).
Uma UTI oncológica apresenta rotina semelhante à de outras UTI, entretanto segue um modelo específico de condutas e atribuições que se estendem desde a condução dos pacientes ao tipo de abordagem oncológica.

O fisioterapeuta na mais ampla condição de intervencionista tem o papel minucioso de identificar as disfunções apresentadas pelo paciente, agindo de forma preventiva ou terapêutica de modo eficaz. Considerando a potencial perda de função física comum a pacientes internados na UTI sendo intensificadas pela condição patológica apresentada é considerado uma abordagem fisioterapêutica precoce para prevenir a síndrome do imobilismo e consequências atribuídas que possam gerar cada vez mais perda de função com respostas negativas no contexto saúde e vida.   
  
Cada vez mais, novos casos de câncer de cabeça e pescoço (CCP) são inclusos nas estatísticas de mortalidade no mundo, o diagnóstico muitas vezes é preciso e auxilia no processo de intervenção precoce. Os fatores de risco pertinentes ao CCP são o etilismo, tabagismo, trauma crônico, má higiene oral, gengivite crônica imunodeficiência, infecções e presença de tumor primário do trato aéreo-digestivo.

Lesões envolvendo a região de cabeça e pescoço principalmente em pacientes internadas na UTI que passaram por processo cirúrgico, geralmente apresentam agravantes significativos resultando em imobilidade do plexo braquial, rigidez muscular, zonas de alta tensão, dor cervical e adjacentes, comprometimentos do padrão respiratório por receio de dor e controle da ação muscular, além da restrição de movimentos com perda de força e progressão com complicações respiratórias e cardiopulmonares.

Contudo cabe ao fisioterapeuta diante das características patológicas encontradas, atuar de forma efetiva, minimizando os efeitos deletérios da doença. Assim são criados protocolos de tratamento padronizado a serem realizados no pós-operatório de CCP com a condição de respeito à especificidade apresentada.  O objetivo é preserva a forma e função do órgão garantindo melhora na sobrevida do paciente.

2.                  FISIOTERAPIA NO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO (CCP)

O primeiro contato com o paciente deve ser o quanto precoce e iniciado ainda no pré-operatório através de avaliações minuciosa objetivando detectar futuras complicações indesejáveis no pós-operatório. Deve ocorrer: avaliação da função pulmonar através de prova de função ventilatória e/ou avaliação subjetiva respiratória bem detalhada pois o câncer nesta região tem forte relação com o consumo de tabaco, sendo evidentes complicações mais frequentes nos pacientes cirúrgicos de cabeça e pescoço infecções pulmonares e atelectasias. A avaliação motora que também ocorrerá no pós-cirúrgico vem em seguida buscando identificar alterações cinético funcionais pré-existentes bem como possíveis fatores de risco para o pós-operatório.

No pós-operatório segue os procedimentos ligados a propedêutica fisioterapeuta na UTI, com avaliação da condição respiratória, física funcional e neurológica. O uso de escalas e protocolos normatizados também são de suma importância desde que se encaixem a especificidade do paciente.

A conduta é sempre voltada para as principais limitações do paciente. As complicações respiratórias agravantes com atelectasias devem ser tradas através da ventilação protetora e ajustes no ventilador mecânico (VM), somada a mobilização precoce para evitar trombose venosa profunda e já minimizar os da síndrome do imobilismo. Os exercícios respiratórios garantem evolução positiva minimizando as alterações induzidas pela anestesia como diminuição da CRF, baixo VC e fluxo respiratória. A manutenção das vias aéreas pérvias bem como o posicionamento leito vão garantir a estabilidade da paciente.

3.                  PROTOCOLO FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CABEÇA E PESCOÇO – ABORDAGEM NA UTI

·      População – alvo

Pacientes submetidos a procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço em específico para retirada de neoplasias. O qual se encaixam os cânceres de seios para nasais, câncer de cavidade oral, câncer de glândulas salivares, câncer de nasofaringe, câncer de orofaringe, câncer de laringe e tumores cerebrais.
·      Indicação   

Prevenção de complicações, tratamento de sintomatologias e propensão a alta hospitalar o mais rápido possível.
·      Contraindicações/cuidados

No PO imediato evitar movimentação de cervical com amplitudes completas, respeitar o limite de dor, o grau de restrição e dosagem da manipulação (o excesso de manipulação por um único momento resulta em aumento dos efeitos deletérios e do índice de mortalidade).
Cuidados com os drenos, acessos e o ponto cirúrgico, evitando uma retirada indesejada ou trauma durante um movimento brusco.

·      Avaliação      

Anamnese, exames complementares, avaliação neurológica e complementações como: sinais vitais e ausculta pulmonar. Por seguinte o exame físico: grau de rigidez dos músculos do plexo braquial, escala de dor, amplitude de movimento, palpação e presença de aderências. Ainda na avaliação observar comprometimento neurológio com consequente plegia ou paresia, além de paralisia facial (par de nervo craniano afetado e tipologia central ou periférica).
É indispensável o uso das escalas de Glasgow (nível de consciência) e escala de Ramsay (sedação).  




·      Conduta Indicadas


Step 1: Corresponde ao pós-operatório imediato, assim que o paciente chega a Unidade de Tratamento Intensiva (UTI).

(Pacientes sob VMI geralmente encontram-se neste estado por conta resposta negativas a anestesia, infecções respiratórias e atelectasias).
o   Ajustar a VM de forma protetora e não lesiva seguindo as características clínicas do paciente e baseando-se nos exames complementares (Gasometria, exames de imagem e condição cardiorrespiratória);  
o   Progredir para interrupção da ventilação mecânica;
o   Garantir oxigênio (O2) suplementar.

Step 2: Corresponde ao pós-operatório imediato a partir das 2 horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem do estado geral (BEG).
o   Garantir o O2 suplementar para suprir a demanda e o déficit ventilatório.
o   Uso da VNI nestes casos.
(Indicada no pós-operatório imediato estando associada à melhora da troca gasosa, redução de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório; Uso da VNI para evitar IRpA mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15; e evitar risco de intubação).
(CPAP -  aumento da PIC)
(Contraindicações relativas: cirurgia facial ou neurológica, traumas faciais e deformidades; analisar caso a caso risco x benefício).
o   Posicionar o paciente em decúbito dorsal (DD) com a cabeceira em Fowler (60º);
o   Realizar drenagem autógena (inspiração e expiração lentas e profundas que se iniciam do volume de reserva expiratório e finalizam no volume de reserva inspiratório) seguida de Huffing (5 repetições);
o   Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores;
o   Realizar cinesioterapia motora (mobilização passiva com movimento em diagonais leves de MMII e plexo braquial – 10 repetições).

Step 3: Corresponde seis horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem (BEG).

o   Retirar suplementação de O2 se possível;
o   Posicionar o paciente sentado fora do leito;
o   Realizar drenagem autógena (5 repetições);
o   Realizar a cinesioterapia respiratório (3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros superiores limitados a 90º;
o   Deambular no quarto;
o   Paciente em sedestação na poltrona por mais de 1 hora.

Step 4: Corresponde ao 1º, 2° e 3° dias após cirurgia, se BEG.

o   Realizar drenagem autógena;
o   Realizar cinesioterapia respiratória;
o   Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão;
o   Liberação miofascial da porção superior do trapézio + mobilização passiva suave de cervical.


 Step 5: Corresponde ao 4º dia após a cirurgia, se BEG, até a previsão de alta.

o   Realizar cinesioterapia respiratória;
o   Deambular no corredor progredindo a distância percorrida a cada sessão.;
o   Permitir a sedestação em poltrona com variação para ortostatismo com apoio de MMSS e retorno a posição permanecendo por mais de 2 horas.
o   Orientação quantos aos cuidados paliativos.
  







































 4.    CONCLUSÃO

A atuação fisioterapêutica em pacientes na Unidades de Terapia Intensiva minimiza a perda das habilidades funcionais, com resultados favoráveis para a prevenção e o tratamento de desordens neuromusculares decorren­tes da maior sobrevida dos pacientes e permanência pro­longada no leito, como demonstrado por diversos estudos. Recentes estudos têm confirmado que a mobili­zação em pacientes ventilados mecanicamente é um procedi­mento seguro e viável, diminuindo o tempo de internação na UTI e hospitalar. O ponto a configurar a máxima condição do paciente é o desfecho final, com saída da UTI com o mínimo de efeitos lesivos e boa prospectiva de vida.

5.    REFERÊNCIAS

BORGES, V. M; OLIVEIRA, R. C; CARVALHO, N. A. A. Motor physiotherapy in intensive care adult patients. Rev Bras Ter Intensiva. 2009; 21(4):446-452.

MASTRELLA, A. et. I Consenso de Fisioterapia em Cancerologia. Sociedade Brasileira de Fisioterapia em Cancerologia, Apoio: Ministério da Saúde. 2006.
SILVA, A. S; PINTO, J. G; MARTINEZ, B. P; CAMELIER, F. W. R. Mobilização na Unidade de Terapia Intensiva: revisão sistemática. Rev. Fisioter Pesq. 2014; 21(4):398-404.

BARBAS, C. S. V. et. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. I fórum de diretrizes em ventilação mecânica. 2013.

PINTO, R. F. et. al. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro / Dezembro 2014.

SOUZA, I. F; DIAS, A. N. M; FONTES, F. P; MELO, L. P. Physical Therapy Methods Used in the Treatment of Peripheral Facial Paralysis: A Review. Revista Brasileira de Ciências da Saúde Volume 19 Número 4 Páginas 315-320 (2015) ISSN 1415-2177.


terça-feira, 15 de maio de 2018

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA): Conceito, Fisiopatologia e Evolução de suas Definições


Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo (SDRA): Conceito, Fisiopatologia e Evolução de suas Definições

Autor: Vitor Lima de Azevedo*
*Bacharel em Fisioterapia pelo Centro Universitário do Norte (UNINORTE.)
*Pós-graduando em Fisioterapia Intensiva pelo Instituto de aprimoramento em Ensino Superior (IAPES).

Coordenador: Daniel Xavier


A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é um tipo de lesão pulmonar inflamatória difusa, aguda, comum e grave, com graus de intensidade variados, decorrente de insultos pulmonares ou sistêmicos sobre a membrana alvéolo-capilar, resultando em aumento da permeabilidade vascular local com edema intersticial e alveolar rico em proteína, que leva a anormalidades na troca gasosa e na mecânica pulmonar.

Os pulmões são muito sensíveis a processos inflamatórios. Quando ocorre uma agressão, neutrófilos são atraídos e ativados nos pulmões, liberando mediadores inflamatórios distintos, que lesam o epitélio alveolar e o endotélio vascular, propagando o processo inflamatório. Ocorre extravasamento de proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial, com consequente edema intersticial e alveolar. Essas proteínas alteram a integridade do surfactante pulmonar, levando ao colapso alveolar e lesão do tecido pulmonar.

Estima-se que ocorram 79 casos por 100.000 habitantes, sendo sua incidência aumentada em idosos entre 75 e 84 anos. Apresenta mortalidade alta, variando de 34% a 60%. Suas causas podem ser de ação direta, como pneumonia, aspiração de material gástrico, embolia pulmonar e afogamento; e indireta, como sepses, múltiplas transfusões, traumas e queimaduras graves.

Descrita, em 1967, por Ashbaugh e Petty como insuficiência respiratória, decorrente de diferentes doenças de base, com hipoxemia refratária associada à infiltração difusa na radiografia de tórax, e à diminuição da complacência e da capacidade residual funcional e denominada como “Síndrome do desconforto respiratório do tipo adulto”; a SDRA tem passado por várias evoluções de definição nas últimas décadas, todas com o propósito de aperfeiçoar seu diagnóstico, seu prognóstico e definir melhores formas de tratamento.

Em 1994, uma conferência denominada American-European Consensus Conference Comittee (AECC) formalizou uma nova definição de SDRA estabelecendo critérios que classificaram sua gravidade e tentaram aperfeiçoar seu diagnóstico, sendo eles: Hipoxemia grave de início agudo, variação na gravidade da lesão pulmonar, introduzindo o conceito Lesão Pulmonar Aguda (LPA) para pacientes com hipoxemia menos grave sendo termo SDRA referido ao estágio mais grave da lesão pulmonar aguda.  O consenso também conceituou lesão pulmonar aguda como uma síndrome caracterizada por inflamação pulmonar aguda e persistente, com edema pulmonar devido ao aumento da permeabilidade vascular, associada a três componentes: presença de infiltrados bilaterais na radiografia; relação entre a pressão parcial de oxigênio arterial e a fração inspirada de oxigênio (PaO2/ FiO2 ) situada entre 200 e 300 mmHg); ausência de pressão atrial esquerda, se avaliada, a pressão de enchimento capilar pulmonar não deve exceder 18 mmHg.

Embora tenham sido adotadas por diversos pesquisadores e clínicos da área, diversas críticas foram dadas ao Consenso, como o termo “agudo” que não foi bem definido, a variabilidade das avaliações nos critérios radiológicos, e falta de estrutura para estratégia ventilatória de base.

Foi então que, em 2012, com a intenção de atualizar os critérios da SDRA, a European Society of Intensive Care Medicine (ESICM), a Society Critical Care Medicine (SCCM) e a American Thoracic Society (ATS) desenvolveram a Definição de Berlim que passou a se tornar a mais nova referência para a esta síndrome. A nova definição trouxe atualizações relevantes, como início de 7 dias após insulto clínico conhecido e o desenvolvimento da SDRA; opacidades bilaterais consistentes com edema pulmonar em exames de imagem de tórax (radiografia ou tomografia computadorizada) que não são explicadas por atelectasias, derrames ou nódulos; categorização de gravidade da SDRA em leve (PaO2 /FiO2 entre 201 e 300mmHg, moderada (PaO2 /FiO2 entre 101 e 200mmHg) e grave (PaO2 /FiO2 <100mmhg aca="" aguda="" avalia="" card="" classificando-a="" como="" completamente="" conceito="" de="" e="" ecocardiograma="" ex:="" excesso="" excluindo="" explicada="" fal="" havendo="" insufici="" les="" leve="" n="" ncia="" necessidade="" o:p="" o="" objetiva="" ou="" por="" pulmonar="" respirat="" ria="" sdra="" volume="">

Embora a Definição de Berlim tenha presentado atualizações importantes, algumas lacunas ficaram abertas e faltam respostas a várias áreas nas quais ainda falta consenso no manejo dessa síndrome, como estratégia ventilatória adotada e tempo necessário, falta de comprovação quanto acurácia reprodutível no que tange ao diagnóstico e às suas classificações progressivas de gravidade; uso de fatores de risco comuns para SDRA, dentre outros, sendo necessário novos estudos e pesquisas que otimizem as definições de SDRA, conduzindo-a a um conceito mais consistente e completo.

Referências Bibliográficas

FORCE, ARDS Definition Task et al. Acute respiratory distress syndrome. Jama, v. 307, n. 23, p. 2526-2533, 2012.

GALHARDO, Fabíola Paula Lovetro; MARTINEZ, José Antônio Baddini. Síndrome do desconforto respiratório agudo. Medicina (Ribeirão Preto. Online), v. 36, n. 2/4, p. 248-256, 2003.

ROTTA, Alexandre Tellechea et al. Progressos e perspectivas na síndrome do desconforto respiratório agudo em pediatria. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, v. 27, n. 3, p. 266-273, 2015.

VIANA, William Nascimento. Síndrome de angústia respiratória aguda após Berlim. Pulmão RJ, v. 24, n. 3, p. 31-35, 2015.

quinta-feira, 10 de maio de 2018

VNI na esofagectomia: O que dizem as evidências?

Nós sabemos que o uso de VNI pode nos proporcionar um resultado importante na prevenção da intubação e mortalidade em alguns grupos de pacientes, assim como em pacientes em pós-operatórios específicos. Mas e em pacientes com esofagectomia? Será que A VNI poderá ser instituída?


A esofagectomia consiste na remoção de parte ou de todo o esôfago, a depender da área afetada e a necessidade de ressecção para a retirada do tumor. Em alguns casos a cirurgia pode se estender até a uma parte do estômago. 

As duas principais técnicas utilizadas para a remoção cirúrgica são:


·                            Esofagectomia aberta: O esôfago é retirado com incisões no abdome e na caixa torácica. Se as principais incisões são no abdome e pescoço é denominado esofagectomia transhiatal. Em alguns procedimentos as incisões são no pescoço, tórax e abdome. 
·                            Esofagectomia minimamente invasiva: Esta técnica é utilizada em tumores em estágios iniciais, nos quais o esôfago pode ser removido através de várias pequenas incisões com auxílio de um endoscópio para monitorar todo o procedimento.
Um dado interessante é que as complicações respiratórias em casos de esofagectomia podem chegar a 40%. 

O Pós- operatório


O pós operatório destes pacientes na UTI (unidade de terapia intensiva) é basicamente extubação precoce devido seus pacientes terem um perfil em muitos casos de desnutrição e história de tabagismo pesado (e/ou DPOC). Outro fator importante e manter expansibilidade da caixa torácica e força de tosse preservada embora estejam dificultadas, pois apresentam várias incisões no abdome e tórax juntamente em quase todos os casos presença de drenos torácicos bilateralmente.


Com isso nosso grande desafio será com os pacientes que evoluem para insuficiência respiratória no pós operatório, pois em quase todos os casos os cirurgiões não são a favor de realizar VNI devido as chances de deiscência da anastomose que geralmente fica posicionada na parte alta do sistema gástrico. 

As complicações mais comuns, reconhecidas no pós-operatório de esofagectomia, são de origem pulmonar e representam a principal causa de mortalidade nesses pacientes.

Já Law et al. identificaram, como fatores de risco para complicações pulmonares além da idade, a duração cirúrgica e localização proximal do tumor em pacientes que realizaram ressecção de tumor de células escamosas de esôfago. Além disso, a idade avançada e grande perda de volume sanguíneo durante a cirurgia foram preditivos de mortalidade

Essas complicações podem ser definidas pela presença de broncopneumonia e pneumonia aspirativa confirmadas pela radiografia de tórax com atelectasias e consolidações, sinais de infecção na microbiologia do escarro, assim como pela presença de insuficiência respiratória


Mas o que dizem as evidências?

  

O impacto da reabilitação pós-operatória de pacientes submetidos a esofagectomias tem se mostrado benéfico, tanto nos resultados a longo prazo quanto na qualidade de vida dos mesmos. De maneira geral, a fisioterapia respiratória nesses pacientes cirúrgicos visa à manutenção das vias respiratórias livres de secreção, a redução da incidência de atelectasias e a melhora na ventilação pulmonar, evitando assim a instalação de complicações respiratórias como a pneumonia. Além disso, a fisioterapia, através de técnicas de reexpansão pulmonar e estímulo à deambulação precoce, também, tem o objetivo de facilitar a drenagem do líquido pleural, diminuindo o desconforto do paciente e as taxas de infecção.

Ventilação Não invasiva (VNI) A VNI aplicada nas CPP tem, como principais objetivos, a melhora da troca gasosa e expansão pulmonar, redução de atelectasias e trabalho respiratório, evitando, assim, a necessidade de intubação traqueal e os riscos trazidos pela ventilação mecânica invasiva64. Diversos estudos mostram que a reintubação e a ventilação mecânica nas complicações pós-operatórias estão fortemente associadas ao aumento da mortalidade.

A VNI mostra-se tão segura e eficaz na melhora das trocas gasosas quanto à ventilação mecânica endotraqueal em pacientes com diferentes padrões de insuficiência respiratória aguda (IRpA).
Recentes estudos asseguram o uso da VNI em pacientes em pós-operatório de cirurgias abdominais alta. Em relação às esofagectomias, o balanço entre os benefícios potenciais da VNI e suas desvantagens, principalmente no que diz respeito à reconstrução do tubo gástrico, não está esclarecido.
 Num estudo de caso-controle, Michelet et al. compararam a eficácia da VNI com o tratamento convencional em pacientes que desenvolveram infiltrados pulmonares e IRpA no pós-operatório de esofagectomia. Todos receberam os cuidados intensivos da fisioterapia (desobstrução brônquica, inspirometria de incentivo, deambulação precoce e suplemento de O2 ) por 30 minutos duas vezes ao dia. Durante as primeiras 24 horas, VNI com suplementação de O2 era mantida por períodos de 45 a 60 minutos com intervalos de 30 a 60 minutos e a pressão de pico máxima foi mantida abaixo de 25cmH2 O, para prevenir distensão esofagogástrica. O tempo de VNI foi de seis dias em média, e sua utilização esteve associada à menor taxa de reintubação, choque séptico, SARA e tempo de permanência na UTI.

Ainda, há uma escassez de estudos investigando o uso seguro da VNI em cirurgias toracoabdominais e seu potencial risco de distensão da parede intestinal, levando à deiscência de anastomoses.

 Apesar disso, ensaios clínicos anteriores demonstraram a segurança do uso de pressão contínua nas vias aéreas (CPAP) após cirurgias abdominais. A ausência de distensão gástrica pode ser explicada pela manutenção de pressões inspiratórias menores que 25 cmH2 O e pela presença de drenagem nasogástrica durante o pós-operatório.

Os fatores mais importantes que predispõem a deiscência de anastomose são a hipoxemia e isquemia do conduto gástrico. Portanto, a manutenção de uma oxigenação adequada é fundamental no pós-operatório de esofagectomias, indicando que o uso da VNI em pacientes com hipoxemia pós-operatória favorece o efeito protetor, em detrimento do risco de uma possível deiscência de anastomose.

Poucos estudos investigaram a eficácia da VNI profilática em cirurgias abdominais altas. Squadrone et al.propuseram o uso de CPAP, para o tratamento de hipoxemia moderada, encontrando menores taxas de reintubação, pneumonia, infecção e sepse, e menor tempo de permanência na UTI. Outro estudo comparou o uso de CPAP com técnicas de incentivo à tosse e inspirações profundas, demonstrando maior recuperação dos valores de CRF e menor evidência de atelectasias no grupo que usou CPAP.

Fagevik et al. comparam o uso de CPAP e resistência inspiratória com PEP, durante os primeiros três dias de pós-operatório de esofagectomia, a cada 2 horas, e observou menor taxa de reintubação e tempo de ventilação mecânica nos pacientes que realizaram CPAP. Embora os dois tipos de estratégia tenham mostrado resultados positivos, a aplicação da VNI requer mais estudos, para confirmar seus benefícios clínicos em pacientes em pós-operatório de esofagectomia.

Um estudo publicado na Chest em 2015 com modelos suínos ex vivo e in vitro, teve como objetivo verificar a tolerância das pressões que a anastomose poderia suportar e se está pressão poderia ser transmitida para está anastomose. E neste estudo a VNI era ofertada por uma máscara laríngea. 

Os autores encontraram que o uso de pressões de 44 cmH20 geraram perfuração na anastomose e não obtiveram diferenças nos modelos  experimentais, assim como  a anastomose tolerou até 40 cmH20 e destes apenas 15 cmH20 era transmitido para o esôfago.

Os autores concluiram que a VNI era segura e uma ótima ferramenta para evitar a intubação nos modelos experimentais.

Em outro estudo, RAMAN e cols queriam obter um julgamento final em relação ao uso de VNI em pós operatório de esofagectomia. Todos os estudos anteriores foram realizados em modelos suínos, então foi proposto um trabalho com modelos humanos usando 10 cadáveres. As anastomoses dos cadáveres suportaram 39 cmH20 antes do vazamento de ar. Não houve diferença significativa no limiar de pressão tolerada nos modelos suínos e humanos e sendo concluído que os dois modelos toleram múltiplas pressões e colocando um ponto final no assunto. As limitações é de uma amostra pequena e os tecidos do paciente com câncer sofrem radiações pela radioterapia e outra complicação são pacientes desnutridos.

É importante ressaltar que, embora algumas das recomendações ou consensos publicadas até o momento incluam cirurgia do trato digestivo alto como contra-indicação para VNI, alguns autores defendem que essa técnica pode ser utilizada no pós-operatório de gastrectomia, desde que haja avaliação criteriosa do paciente e cuidado com a técnica de VNI a ser empregada. O uso de CPAP limitado a 7,5 cmH2O ou mesmo PS + PEEP, desde que o valor de pico de pressão inspiratória não ultrapasse 10 cmH2O e a PEEP não seja maior que 5 cmH2O, parece ser uma maneira segura de se empregar VNI no período pós-operatório de cirurgia abdominal e ressecção pulmonar eletivas, na tentativa de evitarem-se complicações associadas à VNI no pós-operatório, principalmente distensão gástrica e vômitos. O uso do capacete como interface parece ser uma opção à máscara facial para aqueles pacientes com necessidade de uso da sonda nasogátrica no período pós-operatório imediato.

Podemos usar VNI com segurança nos pacientes submetidos à esofagectomia e tentar retirar culturas alimentadas no meio da terapia intensiva?


1)- Raman V, MacGlaflin CE, Erkmen CP. Noninvasive positive pressure ventilation following esophagectomy: safety demonstrated in a pig model. Chest 2015;147:356-61. 
2)- Vignesh Raman, Obinna G. Ofoche, Daniel J. Chentorycki, Cherie P. Erkmen. Cadaveric validation of porcine model suggests noninvasive positive pressure ventilation may be safe following esophagectomy. Ann Transl Med 2015;3(21):327 
3)- Kai-Yan Yu, Lei Zhao, Zi Chen, Min Yang. Noninvasive positive pressure ventilation for the treatment of acute respiratory distress syndrome following esophagectomy for esophageal cancer: a clinical comparative study. J Thorac Dis 2013;5(6):777-782. doi: 10.3978/j.issn.2072-1439.2013.09.09 
4)- http://www.oncoguia.org.br/conteudo/tratamento-cirurgico-do-cancer-de-esofago/1842/224/ 

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