Preceptor do Estágio: Prof.Dr. h.c Daniel Xavier
Aluna: Andreza Gomes da Silva
Resenha: Evidências das Manobras de Higiene Brônquica
O Sistema Respiratório executa diversas funções para o bom funcionamento do organismo como um todo. Para que haja a preservação da função pulmonar e a inibição do desenvolvimento de infecções respiratórias, a remoção da secreção se torna indispensável. Dito isto, quando acumulada nas vias aéreas de pacientes críticos, além de desencadear as atelectasias promovem prejuízos funcionais para o sistema, tais como: aumento da resistência e redução da complacência do sistema respiratório, levando ao aumento do trabalho respiratório, que agravam o esforço da musculatura respiratória que consequentemente aumentam o consumo de oxigênio e produção de gás carbônico, piorando as trocas gasosas.1,2
O prolongamento na VM pode advir destes fatores, e contribuem para o desfecho clinico do paciente.
Os pacientes que estão sob VM tendem ao acúmulo de secreções devido a diversas causas: A intubação traqueal por sua vez, interrompe o transporte mucociliar predispondo os pacientes ao desenvolvimento de infecções, refletindo no aumento do volume e viscosidade deste muco. Já as atelectasias e a fraqueza muscular com prejuízo do mecanismo de tosse podem estar relacionadas a uma imobilidade relativa ou total. O oxigênio por sua vez em altas frações inspiradas; O uso de sedativos e curarizantes; O trauma mecânico, onde o epitélio se encontra lesionado e com atividade reduzida devido as múltiplas aspirações.3,4
Por causa da presença dos tubos em regiões de VAs em pacientes sob VM, a tosse pode estar inapta. Sendo assim a aspiração traqueal é um componente fundamental do tratamento de pacientes ventilados mecanicamente, pois reduz o risco de obstrução dessas vias e seus efeitos deletérios nas trocas gasosas e na ventilação pulmonar. Entretanto tal procedimento associa-se a complicações, como: infecções, atelectasias, hipoxemia, instabilidade hemodinâmica; hipertensão intracraniana; sangramento; lesões na mucosa da VA; broncoconstrição transitória; onde todas essas complicações somam-se ao fator desconforto como sensações de engasgos e asfixia.5,6
Seguindo esse limiar a higiene brônquica pode ser realizada quando o paciente encontra-se em ventilação espontânea e ventilação artificial.
No caso da ventilação espontânea segue o algoritmo para terapia de higiene brônquica de pacientes em ventilação espontânea.7
Algoritmo para terapia de higiene brônquica de pacientes em unidade de tarapia intensiva em ventilação espontânea: VE – ventilação espontânea; CRF – capacidade residual funcional; CPAP – continue positive airway pressure; EPAP – expiratory positive airway pressure; PEP – positive expirotary pressure; HFOO – high frequency oral oscilation
No caso dos pacientes sob ventilação artificial, as técnicas manuais da fisioterapia torácica que possuem como objetivo aumentar a mobilização de secreção brônquica e prevenir as consequências da retenção de secreção, são constituídas pela percussão, vibração, compressão torácica e drenagem postural que podem estar associadas ou não ao huff ou tosse dirigida.8,9
Devido à realização de certos estudos algumas destas técnicas manuais não efetivam a função pulmonar para a remoção da secreção conforme foram designadas a princípio. Levando ao questionamento de seu uso.
Em 1985, Mackenzie e Shin estudaram os efeitos da fisioterapia torácica em 19 pacientes vítimas de traumas. Não foram observadas modificações nas trocas gasosas; houve redução do shunt pulmonar e aumento da complacência após intervenção. Tais resultados se fizeram presentes em outros estudos. Mesmo assim alguns autores não encontram benefícios na realização da fisioterapia torácica em pacientes críticos. Ressalta-se que essas variações nas trocas gasosas podem ter sido ao acaso e não em decorrência das intervenções aplicadas.10
As repercussões hemodinâmicas e metabólicas da fisioterapia torácica foram avaliadas em alguns estudos. Como em Cohen e colaboradores, que avaliaram os efeitos da fisioterapia torácica em 32 pacientes, hemodinamicamente estáveis em VM, onde a fisioterapia torácica foi realizada com e sem associação dos anestésicos.11,12,13
Os resultados obtidos foram: aumentos significativos da PA diastólica , pressão arterial média, FC, Débito Cardíaco, consumo de O2 ( elevação de 70%) e produção de CO2, onde esses resultados se mostraram menores quando associados aos anestésicos, sendo evidenciado em outros estudos.11,12,13
Outras repercussões hemodinâmicas como: arritmias, com mais frequência em pacientes idosos ou com afecções cardíacas agudas; Aumento da pressão intracraniana (PIC), acompanhadas por elevações na pressão artéria média (PAM), necessitam ser mais abordados para tal conclusão. Há variação das combinações das técnicas utilizadas, o que dificulta a identificação dos efeitos de forma isolada. Devendo-se não negligenciar a aplicação de tais técnicas em pacientes críticos. 14,15
Em relação a compressão manual torácica, mesmo sendo parte da fisioterapia torácica, muitos profissionais a utilizam de forma isolada com o objetivo de promover a remoção de secreções brônquicas. A compressão é realizada sobre o gradil costal do paciente durante toda a fase expiratória até a exalação completa. Tal técnica tem por objetivo aumentar o pico de fluxo expiratório, facilitando a remoção da secreção e ativar a musculatura inspiratória, melhorando a ventilação alveolar. Assim como na percussão e na vibração, esta compressão leva ao aumento da pressão pleural, com consequente redução da pressão transpulmonar, que por sua vez contribui para o colapso alveolar.15
Sobre a drenagem postural, seus efeitos têm sido estudados com base de auxilio de outras técnicas, o que dificulta sua real repercussão, sendo assim recomenda-se: a utilização da drenagem postural de forma complementar nas técnicas de remoção de secreção para uma melhora da oxigenação arterial e medida preventiva para a Pneumonia associada a ventilação mecânica (PAV). Sendo assim segundo Takahashi e colaboradores indicaram uma sequência mais simples devido os riscos da posição prona e as dificuldades de manuseio em pacientes sob ventilação artificial, ou seja, a posição prona foi retirada, entretanto foram embasados em achados anatômicos, sendo necessário estudos clínicos para validar sua real eficácia.16
Ao analisarmos os posicionamentos, isto é, qual se adequa de forma mais efetiva, onde há comprometimento bilateral ou em regiões de lesões lobares, o decúbito dorsal se torna a melhor alternativa, visto que não há fatores que comprovem que o decúbito lateral causa uma melhora significativa nos casos de hipoxemia, o decúbito lateral por sua vez só se torna relevante para comprometimentos unilaterais, onde há aumento da oxigenação, recrutamento de áreas colapsadas e queda das áreas de baixa relação ventilação e perfusão, onde o pulmão comprometido deve estar na posição não dependente.
A hiperinsuflação manual é indicada não só para reexpansão de atelectasias em pacientes com VA artificial, mas é uma das técnicas frequentemente utilizadas para a remoção da secreção, onde diversos estudos relatam a melhora da complacência estática do sistema respiratório e da oxigenação, o aumento do deslocamento de secreção pulmonar. Tal técnica pode ser ou não associada à vibração torácica.17,18
A hiperinsuflação mecânica é uma técnica tão eficiente quanto a citada anteriormente, e apresenta algumas vantagens, isto é, o controle dos parâmetros ventilatórios, como pressão média, volume corrente e do limite de pressão, além do fato do paciente não ser desconectado para a realização da manobra, garantido a FIO2 e a PEEP, evitando o desenvolvimento de hipoxemias e leões por cisilhamento.17,18
Portanto as evidências cientificas demonstram uma melhora significativa para as manobras de hiperinsuflação executadas com o ventilador mecânico ou manualmente para a remoção de secreções e melhora fisiológica, onde tais procedimentos não apresentam efeitos adversos quando comparados com as manobras da fisioterapia torácica.
A fisioterapia torácica necessita de mais estudos onde demonstre os efeitos sem que haja interferências de outras terapêuticas para conclusões definitivas.
Referências
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