EFEITO DAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA SOBRE A PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) DE PACIENTES NEUROLÓGICOS CRÍTICOS: UM ESTUDO BIBLIOMÉTRICO.

EFEITO DAS TÉCNICAS DE FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA SOBRE A PRESSÃO INTRACRANIANA (PIC) DE PACIENTES NEUROLÓGICOS CRÍTICOS: UM ESTUDO BIBLIOMÉTRICO.
            Tuany Mª Coelho do Amaral Alves¹
                                Daniel Xavier²
RESUMO
Objetivo: Analisar os desfechos clínicos proporcionados pela fisioterapia respiratória sobre a PIC de pacientes neurológicos críticos. Métodos: Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem bibliométrica realizada mediante análise dos resumos de dissertações, teses, revistas e artigos registradas na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) nas bases de dado Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), ScientificElectronic Library Online (SciELO). Resultados: Tanto as manobras de fisioterapia respiratória quanto de aspiração endotraqueal causaram pequeno e temporário aumento da PIC, sem alteração significativa de PPC. Os artigos abordaram as técnicas de vibrocompressão, tapotagem, drenagem postural, AFE, manobra de aspiração intratraqueal, compressão e descompressão além de incremento de PEEP. Todos os pacientes estavam sob ventilação mecânica invasiva.
Descritores: Terapia respiratória; Cuidados Intensivos; Pressão Intracraniana.

INTRODUÇÃO
    Na Unidade de Terapia Intensiva (UTI), pacientes com patologias neurológicas, traumáticas ou não, com escala de coma de Glasgow ≤8, são geralmente submetidos à monitorização da pressão intracraniana (PIC), pressão arterial média (PAM) e da pressão de perfusão cerebral (PPC), visto que 40 a 60% dos pacientes em coma induzido ou com lesão cerebral terão Hipertensão Intracraniana (HIC). (ALMEIDA et al., 2014) (FERREIRA et al., 2013)

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¹Fisioterapeuta, pós-graduanda em fisioterapia intensiva pelo Instituto Amazonense de Aprimoramento e Ensino em Saúde.
²Prof. Dr. in Physiotherapy in Oncology - Logos University/Flórida-USA.

    A pressão intracraniana (PIC) é a pressão resultante da presença de três compartimentos dentro da calota craniana: componente parenquimatoso (estruturas encefálicas), componente liquórico (constituído pelo líquor das cavidades ventriculares e do espaço subaracnóideo) e o componente vascular (constituído pelo sangue circulante no encéfalo), qualquer alteração do volume de um desses conteúdos pode causar a HIC. (JUNIOR et al., 2008)
Atualmente ela é definida como valores persistentes da pressão acima de 20 mmHg. O mecanismo de regulação da resistência vascular cerebral em condições normais mantém o fluxo sanguíneo constante dentro de uma ampla faixa de valores para a PPC. A falha deste mecanismo levará a diminuição da perfusão tecidual e agravamento do dano celular por isquemia. (LIMA et al.,2011)
    A fisioterapia respiratória (FR) na maioria das unidades de terapia intensiva (UTI) é parte integral do manejo dos pacientes graves que necessitam de suporte ventilatório invasivo. Dentre as várias técnicas, estão drenagem postural (DP), vibração, percussão, tosse assistida, hiperinsuflação manual (HM) e aspiração das vias aéreas. A FR é fundamental nos pacientes neurológicos, pois além de realizar a higienização brônquica otimiza a ventilação e a oxigenação alveolar melhorando assim a ventilação pulmonar. (AMBROZIN et al., 2011)
    As manobras respiratórias têm sido usadas com objetivo prioritário de manter as vias aéreas pérvias, o que na prática têm-se mostrado eficaz, porém elas podem determinar efeitos deletérios sobre a função pulmonar e sobre a PIC, efeitos estes que são despercebidos, pois não há monitorização de rotina durante a execução do tratamento. (JUNIOR et al., 2008)
    Dessa forma objetivou-se analisar a partir de resumos de dissertações e teses os efeitos das técnicas de fisioterapia respiratória sobre a PIC de pacientes neurológicos críticos.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA

2.1 Hipertensão intracraniana

    O crânio é uma estrutura rígida, de volume constante, seu conteúdo é composto de tecido cerebral (1400 ml), líquor (150 ml) e sangue (75 ml). A pressão intracraniana (PIC) é a pressão resultante da presença desses três compartimentos e sua preservação mantém a PIC em valores normais. Alteração volumétrica em um dos componentes será compensada com alterações opostas dos demais, visando manter constantes o volume e a pressão intracraniana. O processo de compensação frequentemente ocorre com a diminuição do volume de líquor e sangue, uma vez que a massa cerebral é menos compressível. (LIMA et al.,2011)
    Quando os mecanismos compensatórios se esgotam ocorre o aumento da PIC que por sua vez pode provocar a diminuição da perfusão tecidual, levando ao agravamento do dano celular por isquemia e como consequência a morte encefálica. (ENRIONE, 2001)
    A hipertensão intracraniana (HIC) é uma condição clínica que acomete muitos pacientes em unidades de tratamento intensivo (UTI), pode estar associada a diversas lesões neurológicas cerebrais, sejam de origem traumática, infecciosa ou metabólica, podendo, nos casos graves, se constituir em importante fator de morbimortalidade. (GIUGNO et al., 2003) (BARBOSA et al., 2003)
    Em pacientes adultos, a HIC é definida como a presença de medida de PIC acima de 20 mmHg, que persiste por mais de 20 minutos. São considerados como valores normais ou desejáveis, valores de PIC menores que 10 mmHg (tolerada até 20 mmHg), pressão de perfusão cerebral (PPC) acima de 70 mm Hg e a pressão arterial media (PAM) entre 70 e 110 mm Hg. Aumentos da PIC podem ocasionar diminuição da PPC, se não houver aumento concomitante da PAM.
(TOLEDO et al., 2008)
O tratamento correto do paciente com HIC exige monitorização contínua da função cerebral através de parâmetros clínicos associados a recursos tecnológicos. O exame clínico nem sempre fornece informações suficientes para dimensionar o grau de HIC, e alguns dos métodos disponíveis para esta avaliação também exigem que o profissional os utilize com cautela. A monitorização da PIC é o único método aceito indiscriminadamente como forma para o diagnóstico seguro do aumento da pressão intracraniana, assim como para o tratamento da HIC em algumas situações clínicas (NEMER et al., 2005).
A mensuração da pressão intracraniana pode ser realizada diretamente por meio da introdução intracerebral de cateteres permeados com fluido ou de fibra óptica, ligados a transdutor que permita medidas contínuas da PIC. O cateter ao ser colocado no ventrículo lateral, permeado com fluido é barato e sensível o que permite lenta drenagem de líquor, se a PIC for alta. Pode ser recalibrado. Apresenta alto índice de infecção, variando na literatura entre 7% e 40%. O cateter de fibra óptica pode ser deixado em parênquima ou ventrículo lateral, sendo sensível, porém mais caro e não permitindo drenagem de líquor nem recalibração. Os cateteres de PIC devem ser usados por no máximo cinco dias, sendo trocados se necessário. (LIONTAKIS, 2005)
2.2 Fisioterapia Respiratória
Na unidade de terapia intensiva, a presença constante do fisioterapeuta auxilia decisivamente numa mais precoce recuperação respiratória, motora e na própria motivação do paciente, o que, em termos gerais, leva uma redução do número de dias de internação e dos custos hospitalares. (JUNIOR et al.,1999)
A intervenção fisioterapêutica nos pacientes neurológicos deve ser realizada por prioridades, dando ênfase aos cuidados das lesões primárias, com a preservação e a redução das possíveis complicações secundárias mantendo a estabilidade hemodinâmica, metabólica e respiratória, com o intuito de manter uma adequada oferta de oxigênio e nutrientes ao tecido cerebral. (HELMY et al., 2007)
A fisioterapia respiratória pode definir-se como uma especialidade da fisioterapia que utiliza estratégias, meios e técnicas de avaliação e tratamento que buscam primordialmente melhorar a oxigenação, assim como a troca gasosa, uma vez que a reexpansão pulmonar aumenta a pressão e/ou volume alveolar, provocando um aumento no gradiente de pressão transpulmonar (diferença entre as pressões pleural e alveolar), o que acaba promovendo a expansão de unidades alveolares colabadas. (NTOUMENOPOULOS el al.,2002)
Da mesma forma, busca-se adquirir por meio das manobras de higiene brônquica, resultados positivos que evidenciem a diminuição da concentração de secreção e contribuindo para prevenir, reverter ou minimizar disfunções ventilatórias, promovendo a máxima funcionalidade e qualidade de vida dos pacientes; podendo ainda proporcionar assistência ao paciente criticamente enfermo em unidades de terapia intensiva. (DIAS et al, 2011).
O fisioterapeuta atua por meio de técnicas respiratórias, que incluem manobras de higiene brônquica: percussão, vibração, aceleração do fluxo expiratório (AFE), aspiração endotraqueal, entre outras, que são eficazes na remoção de muco das vias aéreas e as técnicas reexpansivas: compressão e descompressão brusca, direcionamento de fluxo, entre outras. A FR é fundamental nos pacientes neurológicos, pois além de realizar a higienização brônquica,otimiza a ventilação e a oxigenação alveolar melhorando assim a ventilação pulmonar (MOREIRA et al., 2015) (FERREIRA et al., 2012)

2.2.1 Percussão
A percussão ou tapotagem consiste na percussão das mãos em forma de concha de maneira alternada e rítmica sobre a área do tórax com acúmulo de secreção, geralmente identificada pela ausculta pulmonar. A mão percussora entra em contato com a superfície externa do tórax do paciente, proporcionando oscilações mecânicas que deverão atingir os pulmões como uma onda de energia transmitida da parede torácica para as vias aéreas. Acredita-se que com a oscilação mecânica e o consequente aumento da pressão intratorácica, as secreções possam ser descoladas dasparedes brônquicas. (GOMIDE et al., 2007)
No que diz respeito ao ritmo ou frequência de realização da percussão, existem opiniões a favor de uma aplicação com a maior velocidade possível dos movimentos dos punhos, com o objetivo de causar maior relaxamento ao paciente. Falingafirma que a percussão deve ser realizada com frequência de 5Hz. Frownfelteret al. e Kingin, visando atingir este mesmo objetivo, pregam a realização mais lenta, porém indispensavelmente rítmica. A melhor frequência para o transporte de secreções gira em torno de 12 a 17Hz. (LIEBANO et al., 2009)

2.2.2 Vibrocompressão
A vibração torácica consiste em movimentos oscilatórios combinados a uma compressão aplicados no tórax do paciente com a intensidade suficiente para causar uma vibração em nível bronquial, com uma frequência de 3 a 55Hz e pode ser aplicada de forma manual ou mecânica. A compressão e a oscilação aplicadas durante a vibração e estas realizadas durante a expiração produz um efeito tixotrópicoao mesmo tempo em que aumenta o fluxo expiratório, facilitando a mobilização de secreções. (SELESTRIN, 2007).
    O fisioterapeuta coloca suas mãos estendidas sobre a região do tórax do paciente acompanhando o movimento das costelas (alça de balde e braço de bomba) onde há maior acúmulo de secreções, posteriormente realiza uma contração isométrica de ambos os membros superiores, sendo que o punho e o cotovelo devem permanecer fixos. Outros autores descrevem a técnica como uma pressão intermitente da parede torácica, sacudindo ou realizando um movimento de vai e vem das mãos, ao invés da contração isométrica dos membros superiores.
(IMLI, 1998)

2.2.3 Aceleração do fluxo expiratório (AFE)
A técnica de AFE promove um movimento tóraco-abdominal sincrônico, provocado exclusivamente pelas mãos do fisioterapeuta na expiração, seu início é após o platô inspiratório. É uma manobra de desobstrução brônquica baseada na expulsão fisiológica das secreções, pulmonares. (ABREU et al., 2007)

“Pryor e Webber (2002) confirmam que a aceleração do fluxo aéreo (AFE), é considerada como sendo uma energia aplicada no tórax do paciente pelas mãos do fisioterapeuta, assumindo a função da tosse quando a mesma encontra-se ineficaz, seja por imaturidade, particularidades anatomofisiologicas, fadiga muscular, ou ainda em determinadas situações particulares como em casos de intubação orotraqueal ou traqueostomia.”

O objetivo principal do AFE é gerar uma alta velocidade de fluxo na fase expiratória para assim desprender secreções aderidas na parede da árvore respiratória. No entanto, ao promover essa desinsuflação do tórax e dos pulmões, o AFE também melhora a mobilidade da caixa torácica, diminui o espaço morto e residual e aumenta o volume de ar corrente. (ROSSETTI et al., 2006)

2.2.4 Aspiração endotraqueal
A técnica de aspiração é caracterizada pela retirada do excesso de secreções dos pacientes críticos, em ventilação espontânea ou em uso de via aérea artificial, que estejam ou não, submetidos à ventilação mecânica. A remoção da secreção endotraqueal pode ser por dois métodos, o sistema de aspiração traqueal fechado (ATF) e sistema de aspiração traqueal aberto (ATA). (WILLEMEN, 2007).
A aspiração traqueal é um procedimento bastante frequente e essencial em pacientes em ventilação mecânica, durante o procedimento é retirada a secreção traqueal garantindo oxigenação adequada e impedindo que a luz do tubo seja obstruída resultando em aumento do trabalho respiratório, atelectasias e infecções pulmonares. Por outro lado, há também efeitos adversos como alterações do ritmo cardíaco, hipoxemia e pneumonia associada à ventilação mecânica (MAGGIORE, 2002).
2.2.5 Compressão e descompressão brusca
    A manobra de compressão-descompressão torácica é uma técnica manual, onde é realizada uma força na parede do tórax do paciente com as mãos do fisioterapeuta. É realizada durante a fase expiratória a compressão torácica e na fase inspiratória é feita uma descompressão súbita. Como consequência disto ocorre uma elevação no fluxo da expiração e uma variação súbita do fluxo durante a inspiração, o que favorece tanto a reexpansão pulmonar quanto a desobstrução das vias aéreas. (MCCARREN et al., 2003)

METODOLOGIA
    Trata-se de um estudo exploratório, descritivo, com abordagem bibliométrica realizada mediante análise dos resumos de dissertações, teses, revistas e artigos registradas na Biblioteca Virtual da Saúde (BVS) nas bases de dado Literatura Latino-Americana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), ScientificElectronic Library Online (SciELO).
    Utilizou-se como critério de inclusão todos os resumos de teses, dissertações e artigos disponíveis nas bases de dados entre os anos de 2001 a 2015, selecionados através dos descritores: Terapia respiratória and Cuidados Intensivos and Pressão Intracraniana. O período da coleta foi de 1 mês (1º de Março a 1 de Abril de 2016).
    Fez-se a busca considerando os critérios de inclusão e os descritores definidos resultando em 12 estudos científicos disponíveis nas bases de dados já citadas.
    Após identificação dos estudos, foi feita a leitura analítica dos resumos utilizando um roteiro, considerando os artigos que abordassem sobre fisioterapia respiratória, pressão intracraniana e pacientes neurológicoscríticos, ano de publicação, tipo de estudo, e técnicas de fisioterapia respiratória (manobras de higiene brônquica e de rexpansão). Após a coleta desses materiais, os dados foram sistematizados e analisados mediante suporte teórico do levantamento documental realizado e posteriormente a produção deste artigo.

RESULTADOS
    A seguir serão apresentados os resultados obtidos por meio de quadros e tabelas. No quadro 1 serão apresentados os 12 artigos encontrados que constituem a amostra.

Quadro 1 – Estudos que compõem a amostra.


A amosta foi caracterizada segundo estudos abordando sobre fisioterapia respiratória sobre a pressão intracrania de pacientes graves entre os anos de 2001 – 2015.
Quadro 2. Características dos ensaios clínicos selecionados.



TCE - traumatismo craniencefálico; VMI - ventilação mecânica invasiva; ECG - escala de coma de Glasgow; AIT - aspiração intratraqueal; PIC - pressão intracraniana; PAM - pressão arterial média; PPC - pressão de perfusão cerebral; AVEh - acidente vascular encefálico hemorrágico; UTI - unidade de terapia intensiva; GI - grupo intervenção; GC - grupo controle;

    Todos estudos inseridos com exceção da revisão sistemática eram prospectivos e intervencionistas e estes abordavam sobre técnicas convencionais de fisioterapia respiratória, como vibração, vibrocompressão, tapotagem, drenagem postural, AFE e manobra de AIT para remoção de secreções e manobras de rexpansão pulmonar como incrementos de PEEP e compressão e descompressão torácica para aumento do volume alveolar. Resultando em 12 artigos coletados nas bases de dados já mencionadas, todos abordaram pacientes com diagnósticos neurológicos ou neurocirúrgicos, tendo maior prevalência os pacientes com traumatismo cranioencefalico (TCE). (Quadro 2)
    O tamanho amostral dos estudos variou de 11 a 74 sujeitos, de ambos os gêneros, com idade variando entre 18 a 65 anos, submetidos à ventilação mecânica invasiva (VMI). Todos os estudos realizaram protocolos de fisioterapia e monitorização de PIC, apenas um estudo utilizou grupo controle, sem intervenção para comparação dos resultadosos demais fizeram comparações entre momentos.
    Além da PIC e PPC, as variáveis hemodinâmicas, pressão arterial (PA), PAM, frequência cardíaca (FC), frequência respiratória (FR) e saturação parcial de oxigênio (SpO2), também foram consideradas como desfecho entre os estudos analisados.
    Ao final do estudo constatou-se que dentre as manobra de higiene brônquica as que tiveram repercussão sobre a PIC foram: Compressão torácica contínua unilateral, pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática, drenagem postural com tapotagem e aspiração intratraqueal (AIT) onde esta teve elevação da PIC em todos os artigos selecionados.
    Já em relação as manobras de reexpansão as que tiveram repercussão sobre a PIC foi a compressão e descompressão torácica com elevação de 1mmHg sobre a PIC e mantendo PAM e PPC dentro ou próximos da normalidade. Nos estudos que utilizaram os incrementos de PEEP como técnica de reexpansão pulmonar apenas um obteve repercussão sobre a PIC o outro estudo demonstrou que incrementos de PEEP até 12 cmH20 não influencia significativamente na PIC.

DISCUSSÃO
    Este estudo buscou analisar a partir de resumos de dissertações e teses os efeitos das técnicas de fisioterapia respiratória sobre a PIC de pacientes neurológicos críticos.
    A maioria dos estudos analisados demonstrou que as condutas de FR alteraram significativamente a PIC, sem alterar, de modo significativo, a PPC de pacientes neurológicos internados em UTI. As manobras de FR que causaram tal alteração foram: Compressão torácica contínua unilateral, pressão manual expiratória com vibração manual diafragmática, drenagem postural com tapotagem e principalmente a AIT onde foi prevalência em todos os estudos selecionados que continham as técnicas respiratórias de higiene brônquica. As manobras de FR que não tiveram alteração significativa sobre a PIC foram: vibrocompressão, AFE, e incrementos de PEEP abaixo de 12 cmH20.
    Os estudos inseridos nesta revisão demonstraram que a realização de manobras de FR e da manobra de AIT, no paciente grave, aumentou de forma significativa a PIC.
    As manobras de FR aplicadas sobre a caixa torácica, teoricamente aumentam a pressão intratorácica (PIT), que se relaciona diretamente com a pressão alveolar, com a queda do retorno venoso para o coração e a diminuição do débito cardíaco (DC) e da PAM, o que poderia comprometer também o retorno venoso cerebral e acarretar aumento da PIC.
Em paciente gravemente enfermos, tem sido relatado que as intervenções usuais de FR, podem influenciar no transporte de oxigênio cerebral, por meio de efeitos adversos sobre o DC; contudo, vários estudos mostraram que o aumento da PIC, causado por aumentos da PIT, não compromete de modo significativo a PPC. (STILLER, 2000)
    Quase todos os estudos demonstraram que a PIC se elevou de forma transitória durante a manobra de AIT. Segundo Gemma et al., 2002 esssa elevação pode ser causada por dois fatores principais: a estimulação traqueal e a elevação da pressão arterial de dióxido de carbono (PaCO2).Tal elevação é compensada por uma resposta protetora caracterizada por aumentos da PAM, da tensão de oxigênio venoso jugular e da velocidade do fluxo da artéria cerebral média, que, em conjunto, mantém a oferta cerebral de oxigênio durante e após a AIT.
Vale lembrar que a AIT deve ser realizada com muita cautela, por período de tempo curto, apenas quando realmente for necessária, e por profissionais que tenham conhecimento sobre a monitorização contínua da PIC e de seus efeitos sobre o organismo humano, visto que a AIT causa reflexo de tosse e manobra de valsava e consequentemente pode levar a um aumento significativo da PIC. (KOCH, 1996)
Outros autores sugerem que a AIT pode gerar aumento da PIC como resposta ao reflexo de tosse e da hipercapnia, com consequente vasodilatação cerebral. (CELIK, 2006)
Em relação a pressão positiva expiatória final (PEEP) neste estudo apenas um obteve repercussão sobre a PIC o outro estudo demonstrou que incrementos de PEEP até 12 cmH20 não influencia significativamente na PIC.
Em teoria, o uso de valores de PEEP maiores que 10 cmH2O, poderia causar efeitos deletérios no compartimento intracraniano, por reduzir o retorno venoso sistêmico.  Esta transmissão da PEEP para o compartimento torácico sofre influência de propriedades da parede torácica, dos pulmões e condições hemodinâmicas do paciente.
Estudo realizado por Chapin et al. demonstrou que em condições de baixa complacência da parede torácica, a PEEP aumenta a pressão intratorácica, podendo ter repercussões hemodinâmicas significativas, o que não aconteceria em condições de redução da complacência pulmonar.
No estudo de Georgiards presente nesta revisão mostra que não há alteração da PAM secundário ao aumento da PEEP. A pressão positiva intratorácica pode reduzir o débito cardíaco devido a diminuição do retorno venoso, porém este efeito seria minimizado pela melhora da função do ventrículo esquerdo o que poderia justificar a manutenção da estabilidade da PAM. Valores de complacência estática, menores que os fisiológicos, minimizam os efeitos negativos da PEEP no sistema cardiovascular.
Outro fator que merece destaque é que os pacientes inclusos nos estudos analisados apresentavam algum tipo de lesão cerebral e estavam sob VMI, fato que predispõe a elevada probabilidade de comprometimento pulmonar, podendo cursar com redução da pressão arterial de oxigênio (PaO2) e retenção de PaCO2. Nesse sentido, a VMI pode resultar em repercussão hemodinâmica, levando também ao aumento da PIC e à redução da PPC, visto que a compressão de capilares alveolares, causada pela distensão dos alvéolos, pode levar a aumento da pós-carga do ventrículo direito, reduzindo o retorno venoso. (LIMA, 2011)
Não há estudos randomizados adequados comparando pacientes com FR e sem FR. Assim, fica evidente que os dados atuais da literatura não permitem avaliar a segurança da FR em pacientes graves sob monitorização contínua da PIC.

CONSIDERAÇÕES FINAIS
A análise metodológica realizada neste estudo comprovou a escassez de trabalhos que abordam os efeitos da fisioterapia respiratória na pressão intracraniana de pacientes graves neurocríticos. As evidências atualmente disponíveis demonstraram que tanto as manobras de fisioterapia respiratória quanto de aspiração endotraqueal causam pequeno e temporário aumento da PIC, sem alteração significativa de PPC. Entretanto, não há estudos que avaliem desfechos clínicos, portanto não é possível analisar a segurança dessas manobras. Novos estudos, com desenhos metodológicos específicos, são necessários.

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