Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FAUTI)

Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FAUTI)

Pós graduanda: Dra.Mariana Conceição Cruz Pará

Coordenador da pós graduação Iapes: Daniel Xavier

A Fraqueza Muscular Adquirida na UTI (FAUTI) é uma complicação frequente da doença crítica e tem incidência entre 25% e 60% dos pacientes internados na UTI.

É definida como fraqueza muscular generalizada, acometendo tanto os músculos periféricos quanto respiratórios, que se desenvolve durante o curso da internação na UTI e que não há nenhuma etiologia plausível que não seja a própria doença crítica ou seu tratamento.

Caracteriza-se por paresia/paralisia flácida, simétrica e bilateral dos membros, mais pronunciada nos músculos proximais que distais, com reflexos geralmente reduzidos, perda de massa muscular e dependência da ventilação mecânica.

Os principais fatores de risco associados à FAUTI são a sepse, falência de múltiplos órgãos, imobilismo, controle glicêmico inadequado e ventilação mecânica prolongada.

O diagnóstico da FAUTI pode ser realizado clinicamente por meio do MRC score. É um teste de força muscular voluntário que avalia a força de 3 grupos musculares em cada membro superior (abdutores de ombro, flexores de cotovelo e extensores de punho) e inferior (flexores do quadril, extensores do joelho e flexores dorsal do pé). A pontuação para cada grupo muscular varia de 0 (sem contração visível) até 5 (força normal), a pontuação total é a soma de cada grupo muscular e varia de 0 até 60, uma pontuação abaixo de 48 é indicativa de FAUTI.

A FAUTI está relacionada ao aumento do tempo de internação, da mortalidade, ventilação mecânica prolongada e consequentemente aumento dos custos hospitalares, além da diminuição da capacidade funcional e qualidade de vida que podem perdurar por até cinco anos.

Não existe nenhum tratamento comprovado. A estratégia para tratar e prevenir a FAUTI deve se basear numa abordagem multidisciplinar com tratamento agressivo da condição subjacente, controle glicêmico adequado, adequada oferta proteica e mobilização precoce.

Os prejuízos funcionais comumente observados em pacientes críticos estão relacionados diretamente ao tempo de permanência na UTI e a ventilação mecânica (VM) prolongada, sendo necessários apenas sete dias de repouso no leito para reduzir a força muscular em 30%, com uma perda adicional de 20% da força restante a cada semana.

No sistema cardiovascular a restrição prolongada ao leito causa hipotensão postural (diminuição da tolerância ao ortostatismo), alterações no volume e distribuição dos fluidos corporal e linfedema de membros inferiores, causado pela redução do retorno venoso (devido alteração do centro de gravidade), aumento do risco de desenvolvimento de tromboembolismo pulmonar, diminuição do consumo de oxigênio e aumento da freqüência cardíaca máxima, descondicionamento cardíaco e trombose venosa profunda (TVP).

No sistema respiratório, devido o posicionamento do tórax em decúbito dorsal e do movimento diafragmático, observa-se diminuição das funções em cerca de 25%-50%, caracterizada pela redução do volume corrente, do volume minuto, da capacidade pulmonar total, da capacidade residual funcional, volume residual e volume expiratório forçado, além da redução do trabalho conseqüente perda de força da musculatura da ventilação, estase de muco em áreas mal ventiladas levando a infecções pulmonares, atelectasias, dificuldade para tossir e aumento do risco de broncoaspiração.

No Sistema músculo- esquelético observa-se anormalidades neuromusculares difusas em 50% dos pacientes internados na UTI após 5 a 7 dias de VM, tendo como principal sinal clínico o descondicionamento físico, devido a fraqueza muscular. Nos primeiros 7 dias de repouso no leito observa-se redução de 30%, com perda adicional de 20% da força restante a cada semana, esta perda pode chegar de 70% a 100% quando os pacientes são acometidos com sepse.

Pode-se observar ainda o aumento do desenvolvimento de contraturas, osteoporose/osteopenia, deterioração articular, ossificação heterotrópica, osteomielite e o desenvolvimento de deformidades. Alterações no sistema urinário também podem ser observadas, como estase da urina, formação de cálculo renal, aumento das infecções urinárias, bexiga neurogênica e incontinência. No sistema gastrointestinal observa-se perda de apetite, incontinência fecal, fecaloma, constipação e obstrução.

Além das condições prévias, alguns fatores contribuem para o declínio funcional, sendo eles: a gravidade e duração da falência de órgãos, inflamações sistêmicas, uso de alguns medicamentos – corticóides, sedativos e bloqueadores neuromusculares, descontrole glicêmico, desnutrição, hiperosmolaridade, nutrção parenteral, duração da VM, imobilização prolongada.

Para se obter um diagnóstico cinético-funcional preciso, é necessária uma avaliação minuciosa do paciente crítico, visando identificar todas as alterações que irão interferir no processo de evolução do paciente. Com os dados encontrados, o fisioterapeuta pode direcionar seu tratamento para a manutenção da função respiratório e/ou motora.

O exercício terapêutico é considerado um elemento central na maioria dos planos de assistência da fisioterapia, com a finalidade de aprimorar a funcionalidade física e reduzir incapacidades.

A cinesioterapia, inclusive com início precoce, traz resultados favoráveis para reversão da fraqueza muscular experimentada pelo paciente oncológico com retorno mais rápido à funcionalidade, diminuição do tempo de desmame e internação.

Recomenda-se como terapêuticas o posicionamento funcional, a estimulação elétrica neuromuscular e a mobilização precoce e segura do paciente crítico. O posicionamento funcional é a técnica de primeira escolha e pode ser utilizado de forma passiva ou ativa para estimulação do sistema neuromusculoesquelético, com benefícios no controle autonômico, melhora do estado de alerta e da estimulação vestibular além de facilitar uma boa resposta a postura antigravitacional, sendo utilizado como uma técnica eficaz para prevenir contraturas musculares, edema linfático e minimizar os efeitos adversos da imobilização prolongada no leito.

Quanto a mobilização precoce, a força tarefa da EuropeanRespiratorySocietyandEuropeanSocietyofIntensiveCare Medicine estabeleceram uma hierarquia de atividades de mobilização na UTI, baseada numa sequência de intensidade do exercício: mudança de decúbitos e posicionamento funcional, mobilização passiva, exercícios ativo-assistidos e ativos, uso de cicloergômetro na cama; sentar na borda da cama; ortostatismo, caminhada estática, transferência da cama para a poltrona, exercícios na poltrona e caminhada. Estas atividades devem ser iniciadas o mais precocemente possível, ou seja, logo após a estabilização dos maiores desarranjos fisiológicos.

A mobilização realizada por fisioterapeutas em pacientes em ventilação mecânica auxiliada pela retirada de sedação provê uma melhora na independência funcional para as atividades de vida diária na alta hospitalar, além de diminuir a ocorrência de delírio, sendo importante o direcionamento da mobilização precoce de forma selecionada, com as precauções devidas tomadas antes e durante as técnicas para a não ocorrência de efeitos adversos.

O fisioterapeuta deve ter atenção especial na maximização da funcionalidade e/ou em minimizar o declínio funcional dos pacientes admitidos em UTI. Apesar dos resultados apontarem para a redução do declínio funcional, estes devem ser analisados com cautela, devido ao pequeno tamanho amostral e particularidades de uma única UTI e perfil característicos de pacientes cirúrgicos.