quinta-feira, 8 de junho de 2017

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS

Mariana Conceição Cruz Pará
Coordenador da pós graduação: Daniel Xavier




O câncer é a segunda causa de morte no mundo e seu diagnóstico tem se tornado mais frequente com o aumento da sobrevida da população. O câncer e seu tratamento podem levar a situações clínicas que necessitam de intervenção terapêutica urgente. À medida que há uma tendência para o tratamento oncológico de forma ambulatorial, um maior número de pacientes pode procurar um serviço médico de emergência com sinais e sintomas relacionados diretamente ou indiretamente ao câncer ou ao seu tratamento. A emergência oncológica (EO) pode ser definida como uma "condição aguda causada pelo câncer ou seu tratamento, que necessita de intervenção rápida para evitar a morte ou lesão permanente grave".

 Os pacientes oncológicos que se apresentam com emergências devem ser abordados de maneira semelhante aquela dos pacientes sem câncer. Contudo, o estadiamento oncológico e a resposta ao tratamento atual, o prognóstico, os desejos do paciente e de seus familiares devem ser rapidamente avaliados para se estabelecer um plano terapêutico adequado. A primeira avaliação deve ser rápida e deve incluir a queixa principal ou sintoma mais evidente, uma história bem dirigida, sinais vitais básicos e exame físico geral realizado com presteza. Uma avaliação criteriosa é essencial para a maioria dos pacientes oncológicos com emergências. Dependendo do quadro clínico, o evento agudo pode ser devido ao próprio tumor, ao tratamento oncológico ou pode estar relacionado com uma condição nova ou pré-existente não relacionada com o tumor.

Segundo Cervantes e Chirivella, as EO podem ser divididas em três grupos: emergências estruturais ou obstrutivas, emergências metabólicas ou hormonais e emergências secundárias ao tratamento oncológico.


EMERGÊNCIAS CARDIOVASCULARES E RESPIRATÓRIAS

 Diagnóstico Diferencial da Insuficiência Respiratória Aguda o conhecimento da história natural das neoplasias e a disponibilidade de informações relacionadas à condição clínica do paciente, assim como o tratamento oncológico que está sendo realizado são de fundamental importância para que se possa definir a etiologia deste quadro. Diante de um paciente com quadro agudo de dispneia e uma história de câncer deve-se contactar o oncologista responsável pelo caso para que uma programação terapêutica possa ser realizada.
O raciocínio clínico segue os mesmos princípios e cuidados para o paciente não oncológico. Entretanto vale ressaltar algumas particularidades destes pacientes. Tromboembolismo pulmonar é um diagnóstico que deve sempre ser considerado. Além do fato dos pacientes oncológicos terem um risco aumentado para esta patologia, muitos quimioterápicos utilizados têm efeito pró -trombótico. Um paciente com dispneia de início súbito associada a dor torácica, com ECG e RX de tórax normais deve receber tratamento para tromboembolismo pulmonar. Vale ressaltar que muitos quimioterápicos e a radioterapia causam plaquetopenia. Nestes casos, o risco de sangramento após a anticoagulação plena deve ser contrabalançado com o risco de novos eventos tromboembólicos.
Devemos suspeitar do diagnóstico de insuficiência cardíaca aguda quando uma paciente em quimioterapia com ou anticorpo monoclonal para receptor HER2 (Herceptin®) ou ciclofosfamida em altas doses (>120mg/Kg), evolui com quadro de dispneia progressiva. É importante mencionar que a taquicardia é o sinal inicial mais frequente da cardiomiopatia induzida por antracíclico e que cardiomegalia é um achado tardio. O tratamento é semelhante aos outros casos de ICC. Entretanto, o quadro geralmente é reversível, diferente dos casos onde o tempo entre a última aplicação do quimioterápico e o surgimento da manifestação de ICC é longo (insuficiência cardíaca crônica). Alguns quimioterápicos podem provocar espasmos coronarianos. Nesta condição, o paciente irá se apresentar com quadro de insuficiência coronariana aguda. Tamponamento cardíaco deve ser principalmente considerado nos pacientes com tumores de mama e câncer de pulmão que se apresentam com dispneia progressiva, doença oncológica em progressão e, ao exame clínico, não se observam alterações na ausculta respiratória, mas as bulhas cardíacas encontram-se abafadas, associadas ao pulso paradoxal e complexos de baixa voltagem ao ECG.
Pericardite, derrame pericárdico e tamponamento cardíaco podem ocorrer durante a evolução de uma neoplasia ou em decorrência do tratamento oncológico. Os linfomas com envolvimento do mediastino também aumentam a chance deste diagnóstico. O ecocardiograma é o exame diagnóstico de escolha. Os pacientes devem ser avaliados pela cirurgia cardiovascular visando drenagem do derrame pericárdico. A disponibilidade de tratamento para a doença de base é que irá prevenir a recorrência.
Diante de um paciente com dispneia progressiva (principal sintoma) e dor torácica associadas a edema facial e dos membros superiores, devemos considerar o diagnóstico de síndrome de compressão da veia cava superior. Estes pacientes geralmente se apresentam  pletora facial, ingurgitamento jugular, tosse, disfagia e cefaléia, sintomas que podem desenvolver-se rapidamente ou insidiosamente. Paralisia da corda vocal e síndrome de Horner podem ocorrer. Os tumores mais comumente relacionados são o câncer broncogênico (carcinoma de pequena células) e o linfoma não hodgkin. O câncer de mama também deve ser lembrado (11% dos casos).

Esta síndrome é geralmente insidiosa e não constitui uma condição emergencial, a não ser se associada a obstrução traqueal. Diuréticos e corticóides freqüentemente são utilizados para controle sintomático, mas é importante não iniciar o corticóide antes do estadiamento completo dos linfomas não hodgkin. A indicação de quimioterapia, radioterapia ou a combinação de quimio e radioterapia será definida pelo diagnóstico histológico (obtido por biópsia de gânglio supraclavicular, toracocentese propedêutica, mediastinoscopia ou broncoscopia). O objetivo terapêutico é aliviar o sintoma e tentar curar o tumor primário. Pacientes com dispneia progressiva, tosse, febre e infiltrado pulmonar ao RX de tórax tem uma condição de provável etiologia infecciosa.

Pacientes em tratamento para doença hematológica devem sempre ter a suspeição diagnóstica de pneumocistose, entretanto o tratamento empírico deve ser evitado, devendo serem eles submetidos a propedêuticas específicas para um correto diagnóstico (tomografia computadorizada de tórax, broncoscopia com lavado broncopulmonar e, se necessário, biópsia pulmonar).

Obstrução aérea aguda pode ser causada por condições malígnas e não malígnas, envolvendo bloqueio ao nível dos brônquios principais ou acima. Pode resultar de crescimento tumoral intraluminal ou de compressão extrínseca da via aérea. Tumores que obstruem a via aérea superior por extensão direta são tumor es primários de cabeça e pescoço e do pulmão. Causas não malígnas de obstrução são aspiração de comida ou corpos estranho, edema ou hemorragia, estenose traqueal e infecções. Angioedema pode também causar grave e ameaçadora obstrução aérea. Tumores primários do pulmão são as causas mais comuns de obstruções das vias aéreas inferiores.
 A dispneia é frequentemente o único sintoma e a presença de estridor é considerado sinal bastante desfavorável. Para paciente com obstrução aérea superior, visualização direta por laringoscopia ou broncoscopia deve ser realizada, dependendo da localização do distúrbio.

Em casos de obstrução aérea inferior, radiografia simples ou tomografia computadorizada de tórax pode ser diagnóstica. Se a obstrução é proximal à laringe, traqueostomia pode salvar a vida do paciente. Hemoptise maciça é definida como expectoração de volumes sanguíneos, em um único episódio, que variam de 100 ml a mais de 600ml, por um período de 24 a 48h. Quando ocorre dificuldade respiratória, a hemoptise deve ser tratada com urgência. Se ocorre obstrução de vias aéreas que ameace a vida, anemia, aspiração ou choque hipovolêmico, a condição é também considerada hemoptise maciça. De fato, hemorragia fatal pode ocorrer em um terço dos pacientes com hemoptise maciça e o risco de morte está diretamente associado com a quantidade de sangue expectorada.

 O câncer de pulmão é responsável por uma grande proporção de pacientes que apresentam hemoptise e até 20% dos casos de portadores dessa neoplasia irão apresentar hemoptise durante o curso da doença.

O trato respiratório deve ser protegido e intubação está recomendada em pacientes portadores de doença oncológica tratável, mas que se apresentam hemodinamicamente instáveis ou com dispneia grave.

EMERGÊNCIAS GASTRINTESTINAIS
 
As complicações cirúrgicas abdominais em pacientes oncológicos são semelhantes às encontradas em pacientes não oncológicos. Deve-se ter cuidado para não atribuir todos os sintomas à doença neoplásica, o que retarda o diagnóstico e o tratamento, agravando o prognóstico. A avaliação da dor é prejudicada tanto pelas alterações de imunidade secundárias ao próprio tumor quanto pelo uso de determinadas medicações que mascaram o quadro clínico (quimioterápicos e corticosteróides).

 Diagnóstico: Íleo, semi-obstrução O tratamento depende da etiologia da obstrução. Conduta conservadora está recomendada nos casos de íleo paralítico (secundário a distúrbio hidroeletrolítico, ou devido a determinadas drogas, opióides) e nas obstruções parciais. O tratamento conservador consiste em jejum, hidratação, correção hidroeletrolítica, utilização de sonda naso - gástrica, exame clínico e radiológico diários.

A resolução do quadro clínico tende a ocorrer em 3 a 9 dias, mas a taxa de recorrência é de 32 a 45%. Os procedimentos cirúrgicos mais comuns são derivação interna, ostomias, lise de bridas e ressecções. Semi-obstruções secundárias a carcinomatose peritoneal podem responder ao tratamento quimioterápico (câncer de ovário, mama e cólon). Dignóstico: obstrução intestinal O tratamento depende do sítio de obstrução e de sua etiologia. Por exemplo, a obstrução do esôfago pode responder a radioterapia. Entretanto, é necessária uma via pérvia para a nutrição destes pacientes até que ocorre a desobstrução. Já as obstruções por carcinomatose peritoneal podem responder ao tratamento quimioterápico, sendo o grau de resposta intimamente relacionado à quimiossensibilidade do tumor (exemplos: linfoma, tumores de ovário, mama e cólon) As obstruções mecânicas de delgado e cólon necessitam de abordagem cirúrgicas específicas, caso o paciente tenha prognóstico adequado que justifique tratamento agressivo.

Diagnóstico: Tiflite (enterocolite neutropênica ou necrotizante ou síndrome ileocecal) Os pacientes com maior risco de desenvolver esta complicação são aqueles com febre, neutropenia absoluta menor que 500 /mm3. Caracteriza-se por dor abdominal, mais frequente em fossa ilíaca direita, febre, diarréia aquosa, vômitos e sepse polimicrobiana em pacientes neutropênicos e com plaquetopenia. Seu diagnóstico diferencial é com apendicite aguda, colite pseudomembranosa e diverticulite. O diagnóstico é realizado com base na história clínica, RX de abdome, US de abdome e tomografia computadorizada de abdome. O tratamento recomendado é jejum, hidratação, suporte nutricional, antibioticoterapia de largo espectro e suporte hematológico. Estão contra-indicados o enema opaco, a colonoscopia e a retossigmoidoscopia na presença de neutropenia e plaquetopenia, dado o risco aumentado de sangramento, perfuração e sepse.

EMERGÊNCIA UROLÓGICA

Cistite Hemorrágica Hemorragia do trato urinário pode acometer o paciente oncológico em uma grande variedade de condições clínicas, mas raramente representa uma emergência clínica. Pode ser a apresentação inicial do tumor (câncer renal, urotelial ou de próstata), ser secundária a invasão direta da bexiga (câncer intestinal ou ginecológico) ou ocorrer em decorrência do próprio tratamento oncológico. A cistite hemorrágica tem como principal etiologia a injúria vesical secundária a metabólitos dos agentes quimioterápicos, a radioterapia ou a infecção viral. Uma adequada hidratação tem também papel fundamental na uroproteção. Entretanto, a cistite actínica não dispõe de medidas específicas e eficazes para sua prevenção, apenas conseguimos a paliação dos sintomas. A utilização cada vez mais frequente da tomografia conformal tem possibilitado concentrar melhor a dose da radiação na região desejada, poupando órgãos normais do efeito deletério desta modalidade terapêutica. Uma etiologia viral (Vírus BK) tem sido considerada como causa da cistite hemorrágica tardia após transplante de medula óssea. Essa complicação clínica pode ser fatal, devendo ser tratada com urgência. Em alguns casos, a parada do sangramento só ocorrerá após o restabelecimento da imunidade do paciente. Uma avaliação urológica é mandatória para o restabelecimento do fluxo urinário e definição etiológica e terapêutica do sangramento. Uropatia Obstrutiva : A obstrução de um ou ambos os ureteres pode ocorrer em decorrência da invasão tumoral direta, compressão por tumor retroperitoneal, por linfoadenomegalia, iatrogenia (fibrose pós cirurgia ou pós radioterapia) e raramente por metástase para o ureter. Os tumores mais comumente envolvidos são câncer do colo uterino, bexiga, próstata, endométrio, cólon e linfoma. A evolução clínica pode ser aguda ou crônica, sendo a sintomatologia, às vezes, tão escassa e insidiosa que o paciente já se apresenta inicialmente com disfunção renal grave. A ultrassonografia das vias urinárias é de fundamental importância, assim como a tomografia computadorizada, pela vantagem de possibilitar avaliação de patologias extra-renais. Deve-se evitar o uso do contraste, pois a maioria dos pacientes geralmente apresenta insuficiência renal aguda ou crônica agudizada. Tratamento a nefrostomia cirúrgica vem sendo atualmente substituída pela nefrostomia percutânea guiada por métodos de imagens (ultrassonografia, tomografia computadorizada ou radioscopia). As técnicas endourológicas (transcistoscópica ou transureteroscópica) têm também evoluído, evitando um procedimento cirúrgico aberto. Na obstrução ureteral bilateral deve-se realizar, sempre que possível, a desobstrução bilateral, mesmo sabendo que a desobstrução de um dos rins, em geral, o de córtex mais preservado, leva ao retorno quase      normal da função renal. Pacientes em fase final terminal da patologia de base devem ter a decisão terapêutica tomada em conjunto com o oncologista, familiares e urologista. Os cateteres ureterais em duplo “J” são hoje frequentemente utilizados. As complicações mais frequentes são a sua obstrução, a migração, calcificação e infecção. Todos os pacientes que estão em uso destes cateteres devem ter um seguimento periódico com monitorização da função renal, exames de imagem do trato urinário superior, culturas e trocas periódicas dos cateteres. Obstrução Intravesical : A retenção urinária pode ser decorrente de condições pré-existentes à doença maligna ou não. Geralmente o paciente se apresenta com dor suprapúbica e abaulamento nesta região. A obstrução completa e prolongada pode levar a insuficiência renal.

EMERGÊNCIAS NEUROLÓGICAS


Compressão Medular: é uma das mais graves complicações neurológicas relacionadas ao câncer, afetando 5 a 10% dos pacientes oncológicos. O principal mecanismo de compressão espinhal é a extensão direta de uma lesão metastática do corpo vertebral para o espaço epidural e consequente fratura patológica ou instabilidade vertebral. O mecanismo da injúria espinhal não é completamente entendido, mas acredita-se que a mielopatia inicial pode ser devida ao prejuízo da drenagem venosa, levando a um edema vasogênico intramedular e consequente isquemia. A dor no esqueleto axial é a manifestação clínica inicial mais comum, precedendo o déficit neurológico, às vezes, em semanas ou até mesmo meses. Metástase abaixo do cônus medular apresenta-se como radiculopatia ou síndrome da cauda eqüina, sendo necessário o diagnóstico diferencial com carcinomatose meníngea. Paciente em tratamento oncológico apresentando quadro de dor em coluna torácica ou lombar deve ser submetido a investigação diagnóstica específica. As principais causas de compressão medular tumoral são o câncer de mama, pulmão, linfoma, câncer de próstata, sarcoma, mieloma e câncer renal. O diagnóstico precoce e instituição imediata da terapia adequada são imprescindíveis, uma vez que os sinais neurológicos encontrados ao diagnóstico são normalmente irreversíveis. Apenas 5% a 10% dos pacientes admitidos já plégicos recuperam o déficit; entretanto todos o s pacientes devem ser tratados imediatamente com o objetivo de controlar a dor, limitar a extensão da lesão e impedir a progressão do dano neurológico. Vale ressaltar que a maioria dos pacientes falece da progressão tumoral. A ressonância nuclear magnética (RNM) é o exame de escolha para o diagnóstico, mas caso não seja disponível, deve-se realizar tomografia computadorizada ou mielografia. O tratamento normalmente varia de acordo com o tumor primário, mas corticoterapia deve ser administrada tão logo haja suspeita de compressão medular. O corticóide não apenas facilita o tratamento álgico, como também reduz o edema vasogênico e pode prevenir danos neurológicos adicionais. A medicação de escolha é a dexametasona (10mg intravenosa em bolus, seguida de 4 mg de 6/6 horas, oral ou endovenosa). O corticóide deve ser mantido por, pelo menos, 4 dias sendo então iniciada sua redução. A radioterapia normalmente é o tratamento de escolha para a maioria dos casos de compressão medular. A dose ideal varia conforme a histologia tumoral e sua radiossensibilidade. Os pacientes geralmente recebem 200 a 300cGy por dia, com dose total não excedendo 3000 a 4000cGy, em um período de 2 a 4 semanas. Durante a radioterapia descompressiva deve-se manter o corticóide, principalmente quando a sua descontinuação for acompanhada de agravamento do quadro neurológico. O papel da cirurgia descompressiva é objeto de controvérsia, sendo geralmente recomendada nas seguintes situações: 1) deterioração neurológica rápida; 2) mielopatia transversa à apresentação inicial; 3) tumor radiorresistente; 4) ausência de diagnóstico histológico de neoplasia; 5) coluna instável; 6) história de radioterapia prévia no sítio atual de compressão. A quimioterapia, como estratégia descompressiva, estará indicada somente nos casos de tumores sensíveis a quimioterapia (linfoma, mieloma e tumores de células germinativas). Hipertensão Intracraniana A hipertensão intracraniana pode ser causada por metástases cerebrais. Cerca de 25% dos pacientes oncológicos irão morrer de metástases cerebrais, sendo os tumores primários mais freqüentes câncer de pulmão, mama e melanoma. As manifestações clínicas incluem cefaléia, náusea, vômitos, convulsões, alterações comportamentais e, as vezes, alterações neurológicas focais. Metástase cerebrais de coriocarcinoma, melanoma e hipernefroma freqüentemente apresentam sangramento intratumoral. A massa tumoral, juntamente com o edema perineoplásico, pode produzir hidrocefalia e, na medida que a massa aumenta de volume, várias síndromes de herniação podem ocorrer, dependendo da localização dos tumores no encéfalo. Pacientes com suspeita de herniação cerebral deve ser rapidamente abordado. Embora a ressonância nuclear magnética (RNM) seja uma técnica melhor, o primeiro exame geralmente feito é a tomografia computadorizada cerebral. Se, com base na avaliação clínica, existe suspeita de hipertensão intracraniana, o tratamento deve ser iniciado antes mesmo da documentação radiológica. Tratamentos emergências para prevenção da herniação são a hiperventilação, manitol e corticosteróides. O manitol é um agente hiperosmótico eficaz após poucos minutos, cujos efeitos terapêuticos podem durar horas. Os corticosteróides são utilizados para controlar o edema vasogênico. Uma vez controlada a herniação, deve-se decidir sobre o tratamento das metástases. Se existem múltiplos nódulos metastáticos, radioterapia cerebral é o tratamento de escolha. Contudo, se existir apenas um nódulo, cirurgia seguida de radioterapia deve ser considerada. Radioneurocirurgia pode estar indicada em pacientes portadores de menos de 3 metástases, cada qual medindo menor de 2 cm.

EMERGÊNCIAS METABÓLICAS


Diversas alterações metabólicas podem estar presentes no paciente oncológico, decorrentes de sua doença de base ou do tratamento. É importante que o médico generalista e clínico geral saiba diagnosticar e promover o manejo inicial destas complicações. Abordaremos a síndrome de lise tumoral e a hipercalcemia. A hiponatremia, a acidose lática e outros distúrbios metabólicos serão abordados em capítulos específicos. Síndrome da Lise Tumoral Definição A síndrome de lise tumoral compreende um grupo de complicações metabólicas resultante da rápida degradação tumoral. Geralmente ocorre durante o tratamento de determinados tumores hematológicos (linfoma e leucemias), mas também pode ocorrer espontaneamente. As principais doenças hematológicas associadas a esta síndrome são: linfomas não Hodking de alto grau (tipo Burkitt e linfoma linfoblástico), as leucemias agudas ou crônicas com alta contagem de leucócitos. Outros fatores predisponentes incluem a presença de doença volumosa, LDH elevado e disfunção renal prévia. Laboratorialmente, observa-se hiperuricemia, hipercalemia, hiperfosfatemia, hipocalcemia, azotemia e insuficiência renal aguda. Estas alterações bioquímicas são secundárias à liberação aguda de produtos intracelulares conseqüentes à radio e quimiossensibilidades das células com alta taxa proliferativa. A hipocalcemia se desenvolve como resultado da precipitação do fosfato de cálcio nos tecidos devido à hiperfosfatemia ou, menos comumente, devido à redução da síntese do calcitriol. A insuficiência renal é secundária à precipitação intra-tubular de ácido úrico ou de fosfato de cálcio. O principal objetivo terapêutico é a prevenção da hiperuricemia e obtenção de alto débito urinário. Acetazolamina oral ou intravenosa pode ser utilizada em pacientes com disfunção renal ou que se apresenta com alcalose metabólica. Não é aconselhável alcalinização da urina de forma rotineira devido a uma maior precipitação de fosfato de cálcio intra-tubular e consequente insuficiência renal iatrogênica. Os pacientes que requererem alcalinização inicial da urina devem dosar diariamente o ácido úrico sérico, devendo a alcalinização ser interrompida à normalização deste. A hidratação vigorosa é o principal mecanismo de proteção renal, devendo ser iniciada 24-48 horas antes do início do tratamento quimioterápico. No adulto, recomenda-se 4-5 litros de soro fisiológico por dia; na criança, 3 L/m2/dia. A diurese objetivada é de pelo menos 3-4 litros/ dia; se esta não for alcançada apenas com a hidratação, deve-se iniciar furosemida (bolus ou em infusão contínua). Cada disfunção hidroeletrolítica deve ser abordada de forma específica. A hipercalemia se desenvolve 6 a 72 horas após início do tratamento antiblástico e deve ser cuidadosamente monitorizada e tratada. Vale reforçar que os líquidos intravenosos durante a quimioterapia inicial não devem conter potássio, a menos que seu nível sérico seja menor que o normal; uma vez que hiperfosfatemia tenha se instalado, a urina não deve mais ser alcalinizada, pois o fosfato é pouco solúvel em urina alcalina. Hipercalcemia A hipercalcemia é a complicação metabólica mais comumente observada em pacientes oncológicos, ocorrendo em 10-20% dos pacientes em alguma época da doença. Tumores associados: câncer de mama, de pulmão (tumores de origem epitelial mais frequentes que tumores pouco diferenciados de pequenas células), mieloma múltiplo, linfomas, carcinoma espinocelular de cabeça e pescoço e trato uroepitelial e hipernefroma. Etiopatogênese A hipercalcemia se deve a um aumento da mobilização do cálcio do osso e a um pequeno aumento da reabsorção renal do cálcio. Os três principais mecanismos fisiopatológicos da hipercalcemia maligna são: 1) a principal, causada pela liberação humoral da proteína relacionada ao PTH (conhecida como hipercalcemia humoral maligna); 2) Osteólise local induzida pela doença metastática (geralmente ocorre em estágios avançados da doença); 3) Aumento da produção do calcitriol pelas células tumorais (mecanismo responsável pela hipercalcemia nos pacientes com doença de Hodgkin e não Hodgkin). A imobilização também contribui para a hipercalcemia. A liberação tumoral de prostraglandinas e do fator ativador de osteoclastos também são mecanismos fisiopatológicos da hipercalcemia maligna. A hidratação com soro fisiológico para repor o volume plasmático e aumentar a excreção de cálcio e sódio é fundamental no tratamento inicial da hipercalcemia de qualquer causa. À apresentação inicial, os pacientes se apresentam desidratados, devendo receber 1 a 2 litros de soro fisiológico nas primeiras 2-4 horas (dependendo do grau da desidratação e da função cardiovascular). Não é recomendável promover uma hiperhidratação seguida de diurese forçada (furosemida). Deve -se também checar os outros íons e corrigi-los, se necessário. Isoladamente, a hidratação tem valor limitado nos pacientes com hipercalcemia severa (cálcio sérico > 14 mg/dl). Nos casos de hipercalcemia grave, com insuficiências renal ou cardíaca associadas, está indicada a diálise. O tratamento da doença de base é fundamental para se evitar a recidiva do distúrbio do cálcio, mas para o tratamento da hipercalcemia já instalada em paciente que apresente manifestações clínicas (anorexia, náusea, constipação, sonolência, fraqueza muscular, prurido, bradicardia com Q-T encurtado, poliúria) deve-se programar um tratamento mais intensivo. Casos de hipercalcemia secundária a neoplasias hematológicas (mieloma múltiplo, leucemias e linfomas) e para tratamento do “flare”, fenômeno que ocorre após início da hormoniterapia para tratamento do câncer de mama. Síndrome Hemolítico Urêmica relacionada ao Câncer  (SHU) é uma desordem microvascular caracterizada histopatologicamente por oclusão microvascular disseminada por microtrombos. Um achado importante desta síndrome é a presença de anemia hemolítica com Coombs negativo e um elevado contagem de esquisócito no sangue periférico, secundário a fragmentação dos eritrócitos. A existência destes microtrombos disseminados levam a danos isquêmicos em órgãos como rim e cérebro com consequente insuficiência renal e disfunções neurológicas. Embora a púrpura trombocitopênica trombótica (PTT) e a SHU apresentam várias sobreposições de sintomas/sinais clínicos, a insuficiência renal invariavelmente ocorre na SHU e apenas discreta disfunção renal ocorrem na PTT, a qual apresenta uma predominância de sintomas neurológicos. Patogênese no paciente oncológico, a SHU pode ser uma manifestação do próprio câncer, complicação da quimioterapia, complicação pós transplante de medula óssea e mais recentemente secundário a utilização dos anticorpos monoclonais e imunotoxinas. Como manifestação tumoral, geralmente ocorre nos pacientes com câncer avançado, mas podendo ser um achado em pacientes com neoplasia localizada. As neoplasias mais comumente relacionadas são dos adenocarcinomas de mama, pulmão, pâncreas, próstata e estômago, mas podendo ser encontrados nos linfomas e raramente nos outros cânceres. A sua incidência pós o transplante de medula óssea é superestimada. Apresentação clínica inclui anemia hemolítica microangiopática, trombocitopenia, febre, insuficiência renal aguda e déficits neurológicos. Insuficiência respiratória aguda pode ocorrer, ocasionando em alta mortalidade. Uma apresentação subaguda pode ocorrer. O diagnóstico diferencial com a coagulação intravascular disseminada.  Quando a SHU é secundária a medicações, estes devem ser imediatamente descontinuados e iniciado medidas clínicas gerais (monitorização da pressão arterial). Hemodiálise deve ser indicado conforme a insuficiência renal. Inicialmente uma troca volumétrica 1,0 a 1,5 vezes o volume plasmático estimado (45 to 80 mL/kg) deve ser usado diariamente. A frequência pode ser ajustada apenas após melhora clínica sustentada (LDH e plaqueta normais). Esta terapia pode ser necessária por meses. Melhores respostas são observadas nos pacientes com diagnóstico precoce, nos casos de tumores pouco agressivos e quimiossensível. Secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIHAD) A síndrome de secreção inapropriada do hormônio antidiurético deve ser sempre considerada quando um paciente oncológico apresenta-se com hiponatremia. SHIAD é devida à produção de vasopressina argenina pelas células tumorais. A hiponatremia está associada com a hipoosmolaridade do plasma e inadequadamente elevada osmolaridade urinária, juntamente com um alto nível de excreção do sódio urinário sem depleção do volume plasmático. Outras causas de hiponatremia, tais como insuficiência renal, hipotireidismo ou insuficiência supra -renal, têm que ser excluída. Embora SIHAD possa ser causada por muitas drogas como antidepressivos, inibidores da enzima conversora de angiotensina e agentes antiblásticos e até mesmo por procedimentos cirúrgicos e doenças pulmonares benignas, o tumor mais frequentemente associado com esta síndrome é câncer de pequenas células do pulmão, cujo prognóstico é reservado na vigência de hiponatremia. Embora a maioria dos pacientes com SIHAD seja assintomática, a presença de manifestações clínicas está diretamente relacionada com a gravidade da hiponatremia. Quadro clínico precoce inclui anorexia, depressão, irritabilidade, letargia, câimbras musculares, fraqueza e alterações comportamentais. Quando o nível sérico do sódio cai abaixo de 110 mEq/l, hiporreflexia dos tendões profundos, paralisia pseudobulbar, convulsões e coma podem surgir. Se a SIHAD é causada por tumor, deve-se objetivar a terapia ideal da neoplasia subjacente. No caso de câncer de pequenas células do pulmão, a quimioterapia deve ser iniciada tão logo quanto possível. Se não existir terapia específica ou se o tumor desenvolver quimiorressitência, restrição hídrica e administração de demeclociclina devem ser considerados.


EMERGÊNCIA INFECCIOSA

 NEUTROPENIA FEBRIL: Nas duas últimas décadas, o tratamento oncológico vem apresentando grandes avanços. A incorporação de regimes terapêuticos com multidrogas, o surgimento de novas drogas quimioterápicas, a utilização dos transplantes de medula óssea em número maior de patologias, assim como o crescente conhecimento da importância da utilização de regimes quimioterápicos com maior intensidade de dose (dose de uma medicação por superfície corporal em m2/semana) têm proporcionado importante aumento na incidência de neutropenia (granulócitos < 500 /mm3) e, consequentemente, infecções relacionadas. O diagnóstico de infecção no paciente neutropênico é dificultado pela falta de sinais e sintomas presentes no indivíduo imunossuprimido, sendo a febre geralmente o único sinal. Neutropenia febril é definida como um episódio de temperatura superior a 38,3º C ou temperatura de 38º C com duração superior a 1 hora, associado a contagem de neutrófilos inferior a 500/mm3 ou a 1000/mm3 com declínio previsto para 500/mm3 ou menos. Pacientes com neutrófilos inferiores a 500/mm3 que apresentam sinais clínicos de infecção (prostração, hipotensão arterial, perfusão capilar reduzida) devem receber tratamento imediatamente, assim como pacientes cuja contagem de granulócitos esteja em rápido decréscimo. Todos os pacientes devem se submeter a coleta da história clínica e a exame físico detalhados; devem ser colhidas pelo menos duas amostras de material para hemocultura, urocultura, análise bioquímica, RX de tórax (PA e perfil). Outros materiais para cultura deverão ser considerados apenas se existir suspeita diagnóstica (coprocultura, culturas de aspirado ou secreções de sítios suspeitos) Como parte da primeira abordagem deve-se estratificar o paciente conforme o seu risco para complicações (baixo risco ou alto risco).  Sistema de pontuação (MASCC) Características Pontuação Sintomas relacionados à doença de base: ausentes ou discretos 5 Ausência de hipotensão 5 Ausência de Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica 4 Tumor sólido ou ausência de infecção fúngica prévia em caso de neoplasia hematológica 4 Ausência de desidratação 3 Sintomas relacionados à doença de base: moderados 3 Paciente ambulatorial 3 Idade < 60 anos 2 A pontuação máxima é 26 pontos. Computa-se apenas uma vez o item sintoma relacionado à doença oncológica de base. Caracteriza-se como baixo risco pontuação maior ou igual a 21 (geralmente são os pacientes portadores de tumores sólidos, com bom estado geral e sem condições mórbidas associadas). Esta caracterização do paciente para eventuais riscos tem importância crescente, visto que os pacientes de baixo risco podem receber antibioticoterapia oral hospitalar; em centros especializados podem receber este tratamento em regime ambulatorial. Tratamento Pacientes classificados como de baixo risco podem receber terapia antimicrobiana oral (ciprofloxacino 500mg 12/12h associado a amoxicilina/ácido clavulânico 500mg 8/8h) em regime hospitalar. Após 48 horas de internação, permanecendo afebril e com culturas negativas, o paciente pode receber alta para continuidade da terapêutica em regime ambulatorial, mesmo que ainda neutropênico. É importante que exista uma fácil comunicação do paciente com o médico, a fim de que complicações sejam diagnosticadas de imediato, evitando riscos desnecessários. Pacientes classificados como de alto risco devem receber tratamento hospitalar, com antibioticoterapia venosa até lise da febre e recuperação medular (granulócitos maior que 500/mm3). O regime antibioticoterápico é determinado pela CCIH de cada hospital, dada a necessidade de se conhecer os agentes bacterianos prevalentes em cada instituição, assim como a sua sensibilidade aos antimicrobianos. Deve-se iniciar prontamente a antibioticoterapia, de preferência após a coleta das amostras para culturas. A abordagem inicial dos pacientes com neutropenia febril não complicada pode ser através da monoterapia (ceftazidime 2g EV 8/8h; cefepime 2g EV 12/12h; meropenem 500mg EV 8/8h; imipenem 500mg EV 6/6h) ou de tratamento combinado (ceftazidime, 2g EV 8/8h, associado a gentamicina, 5,4mg/Kg/dia, dose máxima de 240mg EV, em 1hora, de 24/24h). A adição inicial de vancomicina deve ser reservada para pacientes com infecção clinicamente aparente e relacionada a catéter, para pacientes com cultura positiva para germes gram-positivos, antes da identificação do agente e da sua sensibilidade aos antimicrobianos, para pacientes sabidamente colonizados por MRSA ou pneumococo resistente a penicilina/cefalosporina e para pacientes que se apresentam com hipotensão arterial ou choque séptico, mesmo sem patógeno ou sítio identificável. Alguns autores preconizam o emprego inicial da vancomicina também para pacientes com alto risco para infecção por estreptococos do grupo viridans (usuários de antibioticoprofilaxia com quinolonas e portadores de mucosite severa). O emprego empírico da vancomicina deve ser por 2 a 3 dias, devendo esta ser suspensa caso as culturas sejam negativas ou evidenciem um agente infeccioso multissensível para o qual possa ser utilizado outro antimicrobiano. Modificação Terapêutica O principal determinante da evolução da neutropenia é a recuperação medular. Resolução da febre e persistência da neutropenia : pacientes considerados de baixo risco, conforme o modelo de pontuação previamente descrito, podem receber alta hospitalar após 48 horas de observação, desde que estejam sem febre por 24 horas. Se iniciada a antibioticoterapia endovenosa e o paciente evolui com defervecência rápida (dentro de 3 dias após início do tratamento), e não apresentando sítio infeccioso clinicamente aparente e com culturas negativas, ele pode receber terapia antimicrobiana seqüencial oral (ciprofloxacino associado a amoxicilina/ácido clavulânico) e receber alta hospitalar após recuperação da neutropenia (granulócitos > 500/mm3). Pacientes de alto risco devem manter terapia antimicrobiana endovenosa até a recuperação medular. Persistência ou recorrência da neutropenia febril.  Pacientes clinicamente estáveis não devem ter o tratamento antimicrobiano modificado apenas pela persistência ou recorrência da febre. Entretanto, a recorrência da febre em pacientes ainda neutropênicos deve ser observada com cautela. É mandatório um exame clínico cuidadoso, assim como a coleta de material para novas culturas e possível diagnóstico precoce de uma infecção não coberta. Pacientes evoluindo com piora clínica (hipotensão, taquipnéia, redução da diurese) devem ter o regime antimicrobiano modificado, com a prescrição de agentes de largo espectro, terapia antifúngica empírica o racional para a utilização de terapia antifúngica empírica em pacientes neutropênicos febris é a ineficiência do exame clínico, assim como a baixa sensibilidade dos métodos de culturas para detecção precoce de infecção fúngica. Deve-se iniciar empiricamente antifúngico em pacientes mantendo febre e neutropenia após 5 - 7 dias de uso de antimicrobianos de largo espectro. Não existe consenso sobre qual a melhor escolha entre os antifúgicos disponíveis. Apesar da alta incidência de eventos adversos, a anfotericina B de formulação não lipossomal (0,7mg/Kg/dia) tem sido o agente de escolha, dado o custo elevado dos demais agentes antifúngicos . Utilização de antivirais não se deve prescrever empiricamente antivirais para pacientes neutropênicos febris, a menos que exista evidência clínica ou laboratorial de infecção viral. Pacientes com lesões cutâneas ou em mucosas sugestivas de herpes simples ou herpes zoster, devem receber acyclovir com a intenção de acelerar a cicatrização das lesões e, conseqüentemente, diminuir as portas de entradas para bactérias e fungos. Persistência da febre após a resolução da neutropenia deve-se procurar causas não infecciosas (febre relacionada aos antimicrobianos, reação a transfusão, secundária ao uso de fator de crescimento de granulócitos). É importante também afastar uma causa infecciosa que estava inaparente durante a neutropenia, como o abscesso periretal. Pacientes estáveis sem sítio infeccioso evidente podem ter a antibioticoterapia suspensa (geralmente após 7 dias de tratamento) e os pacientes com sítio infeccioso evidente devem ter terapia antimicrobiana direcionada. A terapia antimicrobiana ambulatorial para paciente neutropênico febril é segura e eficaz? A terapia ambulatorial para paciente neutropênico febril deve ser reservado a centros com experiência em tratamento desta nosologia, não podendo ser considerada esta opção como conduta padrão, mesmo no subgrup o de baixo risco para complicação. E para que este programa terapêutico ambulatorial tenha sucesso são necessários: 1) infraestrutura institucional adequada; 2)equipe multidisciplinar treinada e equipada para este regime terapêutico (médicos, enfermeira, farmacêutico e recursos humanos domiciliares); 3) dados epidemiológicos sobre agentes etiológicos prevalentes e seu perfil de sensibilidade aos antimicrobianos; 4) escolha de regime antimicrobiano adequado; 5) monitorização clínica rigorosa; 6) estrutura familiar adequada (motivação e complacência do paciente e familiares); 7) transporte adequado e comunicação (telefone) disponível; 8) equipe multidisciplinar acessível 24 horas. Antibioticoprofilaxia Sulfametoxazol associado a trimetoprima e fluoroquinolonas orais são os antimicrobianos utilizados com mais freqüência como profilaxia. A utilização destes agentes tem reduzido a incidência de infecção por germes Gram negativos. Entretanto, o surgimento de bactérias multirresistentes e a ausência de estudos clínicos comprobatórios de sua eficácia têm dificultado a utilização rotineira desses agentes. Profilaxia contra agentes virais não está indicada fora de ensaios clínicos. Para prevenção de infecções fúngicas invasivas tem sido recomendado o uso de 400 mg de fluconazol diariamente (oral ou endovenoso) em pacientes transplantados, durante o período de neutropenia.

REAÇÕES ANAFILÁTICAS RELACIONADAS COM OS AGENTES ANTIBLÁSTICOS


As reações anafiláticas relacionadas com os agentes antiblásticos podem, algumas vezes, constituir emergências médicas. Angioedema e urticária são as manifestações mais comuns de anafilaxia, podendo chegar a > 90% das reações alérgicas a drogas. Outras manifestações freqüentes são dor abdominal, constrição torácica, obstrução de vias aéreas superioras, broncoespasmo e hipotensão. Edema laríngeo seguido de hipotensão é a mais frequente causa de óbito relacionada com reações alérgicas. Os principais aspectos do tratamento das reações anafiláticas são reconhecimento precoce, manutenção  das vias aéreas e suporte hemodinâmico. O tratamento imediato deve ser iniciar pela suspensão da droga considerada responsável pela anafilaxia. Avaliação imediata das vias aéreas e administração de epinefrina via subcutânea, dependendo da gravidade do caso, devem vir a seguir. Hidratação intravenosa seve ser feita, especialmente na vigência de hipotensão arterial. Glicocorticóides e anti-histamínicos podem ser administrados. Se ocorrer hipotensão refratária haverá necessidade de transferência do paciente para Unidade de Tratamento Intensivo. Muitas drogas antiblásticas podem produzir reação anafilática. As mais comuns são L -asparaginase, taxanes e derivados platínicos. L-asparaginase é uma enzima de origem bacteriana utilizada no tratamento da leucemia linfocítica aguda. Reações anafiláticas podem ocorrer em 10% dos pacientes tratados com esta droga. Fatores de risco que predispõem a reações adversas são doses elevadas, exposição prévia, administração intravenosa e história médica pregressa de alergia. Administração intramuscular é recomendada uma vez que está associada com menor incidência de reações anafiláticas. Embora as reações a L-asparaginase geralmente ocorrem após a segunda semana de tratamento, elas devem ser antecipadas desde o início da terapia. Tão logo introduzidos na prática clínica, os taxanes induziram reações anafiláticas de grande porte em até 30% dos pacientes e reações de menor intensidade em cerca de 40%. As principais reações são do tipo anafilactoíde e ocorriam mais frequentemente quando as drogas eram utilizadas em infusões rápidas e diluídas em pequenos volumes de infusão. A maioria das reações acontecia durante o primeiro ciclo e, menos frequentemente, após o segundo ciclo de tratamento. As reações tendem a começar nos primeiros 2 a 10 minutos da infusão intravenosa e a maioria se resolve 15 a 20 minutos após interrupção da infusão. A maior parte dos pacientes se apresenta com dispneia, urticária, angioedema, hipotensão ou broncoespasmo. A maneira mais segura de prevenir estas reações é através do prolongamento da infusão ou do uso de medicação profilática. Por exemplo, quando o paclitaxel é administrado em infusões de 96 horas, nenhuma reação grave é observada, mesmo sem uso de medicação profilática. Contudo, quando utilizado em infusões de 1, 3 ou 24 horas, recomenda-se o uso profilático de corticosteróide e anti-histamínico. Recentemente observou-se que o uso prolongado de carboplatina está associado com um risco substancial de desenvolvimento de reações de hipersensibilidade. Estas reações podem ser leves em intensidade como rash cutâneo limitado ou mais graves, como hipotensão, ansiedade intensa, dispneia e colapso cardiovascular. Alguns eventos se desenvolvem dentro de poucos minutos após o início da infusão, enquanto outros só são observados após terminada a infusão ou mesmo diversas horas ou dias após a administração da droga. Se o episódio alérgico for de pequena intensidade, geralmente a infusão de carboplatina é continuada. Se a reação se desenvolve durante a infusão ou se o pacientes ainda permanece na clínica, recomenda-se a administração intravenosa de 50mg de difenidramina. Contudo, se a reação se desenvolve após retorno do paciente para seu domicílio, recomenda-se o uso de difenidramina oral (25-50mg a cada 4-6 horas) se os sintomas persistirem. Para administrações futuras, recomenda-se que o paciente tome esta medicação ao início de quaisquer sinais ou sintomas que sugiram reação de hipersensibilidade. Se a reação for de maior intensidade, a decisão de interromper ou prosseguir o uso de carboplatina deve ser tomada com base no risco/benefício para cada paciente, individualmente.

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