MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA E REEXPANSÃO PULMONAR

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA E REEXPANSÃO PULMONAR

Graziela Ribeiro Carneiro

Coordenador Pós graduação: Daniel Xavier @intensivistaxavier

      A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua, move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções, onde os volumes e as capacidades pulmonares podem ser afetados, também, pela diminuição da complacência pulmonar, e podem levar à ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia. Essas secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios.

      O colapso pulmonar ocorre com frequência em pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes entubados sob ventilação mecânica e em diversos tipos de pós-operatórios.

      A fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das pneumopatias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo. Para que isto ocorra é necessário melhorar o clearance mucociliar, a ventilação, e prevenir ou eliminar o acúmulo de secreções, favorecendo assim, as trocas gasosas, além de manter ou melhorar a mobilidade da caixatorácica.

      É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além de uma criteriosa avaliação das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais.

Objetivos:

Deslocamento de secreção brônquica para segmentos de maior calibre;

Manter a integridade das trocas gasosas;

Mobilizar caixa torácica;

Favorecer a mobilidade diafragmática;

Recuperar volumes e capacidades pulmonares;

Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas

Indicações:

Pacientes com produção excessiva de secreção;

Pacientes com insuficiência respiratória aguda e que apresentam sinais clínicos de acumulo de secreção;

Pacientes que apresentam atelectasias;

Anormalidades na relação ventilação/perfusão;

Tosse ineficaz;

Queda da saturação de oxigênio ou taquidispneia.

Terapia de Higiene Brônquica

      Utiliza-se de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um quadro de pneumonia previamente instalado, e consiste de manobras invasivas e não invasivas. As manobras não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associada não só entre si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória.

Manobras não invasivas: 

Drenagem Postural

      A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse. O uso do posicionamento para drenar secreções baseia-se na anatomia da árvore brônquica e, considerando que há uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da árvore brônquica. Além de auxiliar a mobilizar as secreções, a drenagem postural também promove a melhora da relação ventilação/perfusão.

      Baseado em uma avaliação preliminar cuidadosa, a posição de drenagem deve ser escolhida. Antes de posicionar o paciente, o procedimento deve ser explicado. Além disso, é importante inspecionar possíveis aparelhos conectados ao paciente e até mesmo ajustá-los para assegurar o seu funcionamento durante a drenagem postural.

      Uma contínua monitoração dos sinais vitais se faz necessária durante a técnica, principalmente em relação à saturação de oxigênio, uma vez que o posicionamento predispõe os pacientes à dessaturação arterial.

      Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a 30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

      Sempre que aplicada, o terapeuta deve certificar-se que o paciente realizou a última refeição a pelo menos uma e meia a duas horas antes do início da técnica para evitar refluxo gastroesofágico.

     Normalmente associada a manobra de vibração.

Percussões pulmonares manuais

      Qualquer manobra realizada com as mãos sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas. Entre as mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e percussão cubital.

      A percussão, durante a expiração, 5 Hz de frequência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da árvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua frequência de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas.

      É contra indicada a aplicação direto na pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispneia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós-cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves

      Com os mesmos objetivos da tapotagem, a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.

      A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

Vibrocompressão Torácica

      São contrações isométricas repetidas realizadas sobre a parede do tórax do paciente, durante a fase expiratória do ciclo respiratório, em uma frequência de 12 a 16 Hz associação das manobras de vibração torácica no sentido anatômico dos arcos costais, de forma constante, lenta e moderada. Realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis, promovendo fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para as vias aéreas de maior calibre, para posteriormente ser eliminadas pela tosse ou aspiração.

Pressão Expiratória

      Consiste em deprimir de maneira passiva, o gradil costal do paciente, durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação. Quando aplicada após a vibração ou percussão, tem o papel de conduzir secreções para os brônquios de maior calibre, facilitando a eliminação pela tosse ou aspiração.

Tosse

      É um mecanismo de defesa para a remoção de secreções brônquicas e de corpos estranhos das vias aéreas. Pode ser dirigida ou provocada. A dirigida trata-se de um esforço de tosse voluntaria que o fisioterapeuta obtém quando solicitado ao paciente colaborativo. Já a provocada trata-se de uma tose reflexa aplicada no paciente incapaz de cooperar, e, portanto, de realizar a tosse ativa, então faz-se a indução através de estímulos dos receptores mecânicos na parede da traqueia extratorácica, obtida com a realização de um movimento lateral da traqueia durante a fase inspiratória.

      A tosse assistida consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir.

Aceleração do Fluxo Expiratório (AFEA)

      Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre tórax entre a fúrcula external e a linha intermamária, e a outra sobre o abdome, em cima do umbigo, fazendo um movimento sincrônico, aproximado às duas mãos do inicio ao fim da expiração sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento das secreções.

      A técnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica.

Drenagem Autógena (DA)

     Utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, controladas pelo paciente, iniciando no volume de reserva expiratório ate o volume de reserva inspiratório. A manobra visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar. Mobilizando inicialmente as secreções de vias aeras distais, posteriormente proximais. Para o uso desta técnica, o paciente precisa ser colaborativo.

Técnica de Expiração Forçada (TEF) ou Huffing

      A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffis (expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmática controlada e relaxada). As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores, são, então expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela auto compressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório, favorecendo a tosse.

Ciclo Ativo da Respiração (CAR)

      É uma combinação e técnicas de expiração forcada, controle da respiração, exercícios de expansão torácica.

      O primeiro passo envolve o controle respiratório através de respirações relaxadas com volume corrente e predominantemente diafragmáticas, objetivando a prevenção do broncoespasmo. Já os exercícios de expansão envolvem inspirações profundas com expirações tranquilas, podendo estar acompanhadas por técnicas de vibração e percussão. Devem ser em número de 6 a 8 exercícios com a finalidade de remover secreções, melhorar a ventilação e trabalhar um volume de ar adequado para execução da técnica de expiração forçada. Esses exercícios devem ser divididos em duas etapas de 3 a 4 atividades cada, intercaladas por um período de relaxamento e controle respiratório. Por fim, executa-se a TEF para deslocar as secreções em direção às vias aéreas centrais. 

      O ciclo ativo da respiração pode ser realizado com o paciente na posição sentada ou ainda em associação com a terapia de drenagem postural. Essa combinação consegue minimizar a queda de saturação de oxigênio que é muito frequente quando aplicada somente a técnica de drenagem postural, sobretudo em pacientes com fibrose cística.

      A técnica exige a colaboração ativa do paciente.

Pressão Expiratória Positiva (EPAP)

      É uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. O aparelho possui uma máscara facial e uma válvula com uma saída para que a resistência expiratória possa ser conectada. Um manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão. 

      A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20 cmH2O. A PEP remove as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las.

      A duração e a frequência do tratamento dependem da reação de cada paciente à técnica, mas equivale, de maneira geral, a 15 minutos por sessão, 2 vezes ao dia, em pacientes com doença pulmonar estável, mas com traços de hipersecreção.

      A PEP está indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar (asma e DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a eficácia da administração de broncodilatadores em usuários da aerossolterapia medicamentosa.

Terapia por Oscilação Oral de Alta Frequência

      Nessa técnica são utilizados instrumentos como o Flutter, Shaker e o Acapella. O Flutter e o Shaker são formados por um bocal, um cone, uma bola de acido inoxidável e uma tampa perfurada, onde o fisioterapeuta solicita uma inspiração seguida de expiração, durante a expiração a esfera vibra e produz uma pressão expiratória oscilatória positiva, com o objetivo de melhorar a depuração mucociliar e a função pulmonar. Há produção de frenagem do fluxo respiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções a passagem do fluxo com pressão expiratória positiva, permitindo uma repercussão produzida pelo resistor do aparelho, que é transmitida à arvore brônquica. Tendo que ser realizado com o paciente sentado.

      O Acapella é diferente somente na forma como acontece à oscilação, realizada por um cone pivorante que possui uma válvula que regulará a resistência. O paciente pode executar em qualquer posição, com frequência ajustável ou mascara, e o pode ser associado com nebulização para medicamentos em aerossol. O paciente é instruído a inspirar lenta e profundamente com volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada a capacidade funcional.

      Todos os três instrumentos são indicados a pacientes ativos, que tenham bom nível de consciência e compreensão. 

Manobras invasivas: 

Aspiração Traqueobrônquica

      É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de vias aéreas inferiores com o objetivo de manter a permeabilidade, facilitar oxigenação e prevenção da broncoaspiração em pacientes com uso de TOT e TQT, ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente. Realizada com a desconexão do paciente do ventilador e com a introdução do cateter de sucção dentro do tubo endotraqueal (sistema aberto). 

Hiperinsuflação Manual com o Ambu ou Bag Squeezing (HM)

      É utilizada em pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e que estejam em uso de ventilação mecânica, utilizado associado às técnicas de vibração e compressão torácicas. Trata-se de uma serie de excursões respiratórias amplas, profundas, coma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração simulando a tosse. Deve ser realizada por 2 fisioterapeutas, com atuação conjunta, o primeiro administra o ambu fornecendo um volume maior que volume corrente utilizado pelo paciente e o segundo faz as técnicas de vibrocompressão após a hiperinsuflação, provocando aceleramento do fluxo expiratório que gera um fluxo turbulento, levando ao deslocamento da secreção impactadas na periferia pulmonar levando para as vias aéreas de maior calibre. Utilizado em pacientes entubados, sob ventilação mecânica ou traqueostomizados, para prevenir colapso pulmonar e retenção de secreções.

Manobra PEEP/ZEEP

      Nessa manobra eleva-se a PEEP, o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando os alvéolos adjacentes previamente colapsados por muco. Essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas vias aéreas deslocando o muco aderido à sua parede. Posteriormente, ao diminuirmos para 0 cmH2O, modifica-se o padrão de fluxo expiratório auxiliando o transporte das secreções das vias aéreas de menor calibre para as centrais.

  Terapia de Reexpansão Pulmonar

      Utilizadas para prevenir ou tratar a redução do volume pulmonar e podem ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos. 

      O colapso alveolar causa a perda volumétrica com consequente redução na capacidade residual funcional, podendo levar a hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido.

Exercícios Respiratórios

      Também conhecidos como exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo, estão indicados para pacientes colaborativos e capazes de gerar grandes volumes pulmonares. Capacidade vital forcada superior a 20ml/kg, com risco de complicações pulmonares decorrentes da hipoventilação. 

     A inspiração fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total e a seguir uma expiração bucal. 

     A inspiração sustentada máxima, consiste em o paciente realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Podem ser associados a elevação de membros superiores.

Inspirometria de Incentivo

      Feito através da utilização de aparelhos que promovem o feedback de que foi alcançado o fluxo ou volume desejado. A sua utilização depende do nível de consciência, da compreensão e colaboração do paciente. Esses incentivadores tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios. 

      Respiron e Voldayne são exemplos de aparelhos que oferecem o estimulo visual para o paciente para que ele consiga realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade pulmonar total, feita com parte do volume residual seguido de uma inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador por via oral, ativa e profunda, de inicio rápido e mantido no final.

      Existem 2 tipos de incentivadores: a fluxo e a volume, onde o a fluxo consiste em uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos altos e turbulentos, e o a volume consiste em uma sistema de pistão de embolo ou disco que deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado; este é o tipo mais fisiológico.

Técnicas com Pressão Positiva

      O uso de equipamentos que geram pressão positiva nas vias aéreas pode ser aplicado somente na inspiração, somente na expiração ou em ambas as fases da respiração.

      Dispositivos que oferecem RPPI (Respiração por pressão positiva intermitente):

- EPAP 

- CPAP

-BiPAP

      Ventilação mecânica não invasiva (CPAP) é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com ou sem vias aéreas artificiais e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas, onde recrutam alvéolos previamente colapsados.

      O Bilevel é um modo também não invasivo que tem como característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória gerando aumento de volume pulmonar, esse recurso é sempre a primeira escolha devido a vantagem de fornecer dois níveis de pressão separadamente.

Técnicas Manuais 

      Consiste na compressão (na expiração) e descompressão torácica abrupta (na inspiração) permitindo assim restaurar a ventilação das unidades alveolares comprometidas. Pressionando manualmente a região torácica correspondente à área pulmonar comprometida durante a fase expiratória, que deve ser forcada e longa, na retirada abrupta na fase inspiratória, é direcionado o fluxo ventilatório para a região dependente e promove a expansibilidade da região a ser tratada.

Hiperinsuflação Manual e com o Ventilador Mecânico

      A hiperinsuflação manual (Bag Squeezing) consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, seguidas de pausa inspiratória e rápida liberação de pressão, associada ou não, à vibração torácica, promovendo o aumento do fluxo expiratório. 

      O uso do ventilador mecânico como recurso para expansão pulmonar é feito com o aumento da pressão de pico ou da PEEP em pacientes ventilados mecanicamente com objetivo de promover o recrutamento das áreas pulmonares colapsadas, sem repercussões hemodinâmicas. 

Técnicas de Fortalecimento Muscular Respiratório (TRM)

      Pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold) ou orifícios ofertados por dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração, iniciado com carga de 15 a 30% da PI máxima e evoluir para 60 a 70% de acordo com o objetivo do treinamento. A duração pode variar entre 15 a 30 min ou realizar series de 20 a 30 respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias por semana.

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