Fisioterapia em Oncologia : Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva

Fraqueza Adquirida na Unidade de Terapia Intensiva – FAUTI

Pós graduanda:Andreza Gomes

Coordenador: Daniel Xavier

Segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (AMIB), a definição para paciente crítico ou grave pode ser entendida como todo aquele que venha a possuir o comprometimento de um ou mais sistemas fisiológicos, associado à perda de suas funções, vindo a necessitar de uma assistência contínua.

Seguindo esse limiar a doença crítica condiz a um estado de estresse catabólico, onde os pacientes habitualmente apresentarão uma resposta inflamatória sistêmica, que se associam às complicações que promoverão a disfunção de múltiplos órgãos, a hospitalização prolongada e o aumento da morbimortalidade. Pode-se entender que a fase crítica de uma doença grave é caracterizada pelo consumo do músculo esquelético devido à incapacidade de se manter o equilíbrio entre a síntese e degradação de proteína.

O aumento da degradação das proteínas musculares decorre pela atuação de vias de sinalização intracelular, tais como: o sistema ubiquitina- proteossomo que é considerado a principal via referente ao mecanismo de proteólise, onde as enzimas a atrogina-1 e a MuRF-11.7 estão ligadas ao processo de atrofia do músculo sendo ativadas quando ocorre inatividade ou um processo inflamatório, sendo assim, tanto ao músculo quanto ao nervo ocorre redução da excitabilidade por falha de transmissão neuromuscular, devido a alteração da homeostase do cálcio e insuficiência bioenergética.

As causas clínicas que submetem os pacientes críticos em unidades de terapia intensiva a adquirir a fraqueza muscular estão entre: VM prolongada, imobilismo, SIRS, Sepse, falência de múltiplos órgãos e falta de controle volêmico que irão refletir no comprometimento do sistema respiratório, como a insuficiência respiratória aguda, que seguem por acometimentos no sistema cardiovascular, alterações neurológicas e renais, onde os comprometimentos na região do trato gastrointestinal se encontram em menor proporção, quando comparados com as anteriores.

Se deve ter em mente que a razão da fraqueza pode ir muito além das questões citadas anteriormente sendo considerada multifatorial então outras questões como a toxidade de algumas medicações em altas doses e por um tempo prolongado ou o uso de sedativos que por sua vez agem como bloqueadores neuromusculares, já os corticoesteróides e os vasopressores que atuaram também como fatores de risco ao paciente. Ressalta-se a interação continua das condições de cada paciente como idade avançada associada a sarcopenia, gravidade da doença em questão e em alguns casos até o tratamento que está sendo realizado. Deve-se atentar para a retenção de líquidos devido ao balanço hídrico positivo e às alterações metabólicas como hipermetabolismo e hipercatabolismo relacionadas à imobilização e a um suporte nutricional inadequado.

Ao associar ao uso de VMI, a maioria dos pacientes têm como indicação médica a restrição dos movimentos em uma fase inicial da doença crítica até que o mesmo apresente-se hemodinamicamente estável. Sendo assim tanto a redução ou anulação da carga imposta sob o sistema musculoesquelético durante o tempo de imobilismo no leito, somada ao uso de VMI por diversos dias, acaba resultando em um aumento significativo do tempo de internação na unidade de terapia intensiva que reflete em um prognóstico negativo para o paciente e contribui para o início de uma fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva.

Sendo assim a FAUTI (fraqueza adquirida na unidade de terapia intensiva) ou ICUAW( Intensive care unit acquired weakness) em inglês, pode ser definida por perda da massa muscular, a atrofia de fibras musculares de contração rápida e fraqueza muscular extrema dos membros devido à miopatia do doente crítico, polineuropatia do doente crítico, polineuromiopatia do doente crítico, anormalidades neuromusculares do doente crítico e paralisia do doente crítico, as características clinicas por sua vez estão entre: fraqueza simétrica e flácida dos membros sendo mais evidente nos músculos proximais que os distais, ocorre variação desde paresia até tetraplegia, e os músculos faciais e oculares são geralmente poupados.

O tempo irá refletir de forma positiva ou negativa na condição em que o paciente em questão se encontra, onde em uma semana de repouso no leito a força muscular periférica tende a diminuir cerca de 20%1.1. Em uma semana de VMI ocorre perdas de preensão palmar em pacientes com falência respiratória1.2. No caso dos pacientes com lesão pulmonar aguda, os mesmos apresentam uma redução de 3% a 11% da força muscular periférica1.3. E nos pacientes com sepse, em duas semanas de imobilidade prolongada no leito na unidade de terapia intensiva apresentaram redução da força de contração e força muscular esquelética em cerca de 30%1.4. Para aqueles pacientes com insuficiência de múltiplos órgãos, a perda de massa muscular no fim da primeira semana é maior devido ao fato da condição inflamatória que reduz a síntese de proteína muscular e consequentemente aumenta a sua degradação1.5, quando comparada com os pacientes que apresentam a mesma condição de insuficiência entretanto só há comprometimento de um órgão1.6.

Para se diagnosticar a FAUTI, se usa como partida a exclusão de qualquer outra causa de fraqueza muscular, dentre elas pode-se citar: Guillian- Barré; Miastenia Gravis; Síndrome Lambert-Eaton; Doenças da Medula Espinhal e condições induzidas por drogas. Recorre-se aos testes eletrofisiológicos, a eletromiografia e estudos de condução nervosa. Porém esses recursos mais especificamente os testes eletrofisiológicos não estão disponíveis em toda unidade de terapia intensiva, são complicados, de alto custo e resultados demorados, um ponto positivo em sua precisão é a diferenciação de polineuropatia e miopatia do doente crítico.

Outro método de mensuração de força muscular se chama Medical Resarch Council (MRC), que foi criado com intuito inicial para a avaliação de paciente com poliomielite e mais tarde foi modificado, trata-se de um teste de força simples adaptado para a avaliação da contração muscular em pacientes críticos. Nele deverão ser avaliados seis movimentos onde três pertencem aos membros superiores que são: abdução do ombro, flexão do cotovelo e extensão de punho e três para os membros inferiores que são: flexão de quadril, extensão de joelho e dorsoflexão de tornozelo. A graduação da força irá variar de 0 correspondendo à plegia e 5 indicando força normal, a soma funcional totaliza o valor máximo de 60 pontos (KLEYWEG, VAN DER MECHÉ & SCHMITZ, 1991)2. Para os pacientes com resultado igual ou inferior à 48, os mesmos são classificados com fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva (DE JONGHE et al., 2002)2. Ressalta-se que para o seu uso é necessário que o paciente se encontre colaborativo e responda, há três, de um total de cinco comandos.

Outro meio seria a Dinamometria, onde o dinamômetro é um instrumento de fácil aplicação que é pouco utilizado para a avaliação de força muscular de pacientes críticos na unidade de terapia intensiva, uma vez que o paciente deve estar colaborativo. Mostra-se eficaz com aqueles pacientes pouco sedados ou sem sedação. Há uma versão digital, porém não possui devida validação.

Referências

Imobilismo e fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva - Thamara Márcia de J. C. Mesquita; Giulliano Gardenghi – Dezembro de 2016.

. Parry SM, Puthucheary ZA. The impact of extended bed rest on the musculoskeletal system in the critical care environment. Extrem Physiol Med. 2015; 4 (16):1-8.

Chlan LL, Tracy MF, Guttormson J, Savik K. Description of peripheral muscle strength measurement and correlates of muscle weakness in patients receiving prolonged mechanical ventilatory support. Am J Crit Care. 2015; 24 (6): e91–e98.

Fan E, Dowdy DW, Colantuoni E, Mendez-Tellez PA, Secransky JE, Shanholtz C et al. Physical complications in acute lung injury survivors: a two-year longitudinal prospective study. Crit care med. 2014; 42 (4): 849-59.

Eikermann M, Koch G, Gerwig M, Ochterbeck C, Beiderlinden M, Koeppen S et al. Muscle force and fatigue in patients with sepsis and multiorgan failure. Intensive Care Med. 2006;134: 251-59.

Gruther W, Benesch T, Zorn C, Paternostro-Sluga T, Quittan M, Fialka-Moser V et al. Muscle wasting in intensive care patients: ultrasound observation of the m. quadriceps femoris muscle layer. J Rehabil Med. 2008;40: 185-9.

Clavero GV, Naváis MS, Albuixech MM, Ansa LC, Estalella GM, Huidobro ADP. Evolución de la fuerza muscular em paciente críticos con ventilación mecánica invasiva. Enferm Intensiva. 2013;24(4):155-66.

2. Fraqueza muscular adquirida na unidade de terapia intensiva - Isabelle Delaqua Rodrigues, Ludmila da Silva Barbosa, José Antônio Manetta, Ricardo Teixeira Silvestre e Liria Yuri Yamauchi – 2010.