quinta-feira, 12 de abril de 2018

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo


INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE – IAPES
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIÁTRICO E NEONATAL

Pós Graduanda: Lucimar Costa
Coordenador: Daniel Xavier

Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo


            A síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA) é uma condição clínica comum de insuficiência respiratória grave, marcado por lesão pulmonar aguda grave, devido a ruptura da membrana alvéolo-capilar, levando a um edema rico em proteínas para dentro dos alvéolos, que afeta pacientes clínicos, cirúrgicos, adultos e crianças.

            O desenvolvimento da síndrome pode ser ocasionada por fatores desencadeantes diretos ou primários e fatores desencadeantes indiretos. Dentre os fatores diretos esta a pneumonia, aspiração de conteúdo gástrico, contusão pulmonar e quase afogamento; já nos fatores indiretos estão presentes a síndrome séptica e/ou choque séptico, múltiplas transfusões sanguíneas, politraumatismo, pancreatite e embolia de líquido amniótico.

Os critérios utilizados para o diagnóstico da SDRA é a presença de: pressão parcial arterial de oxigênio/fração inspirada de oxigênio < 200, lesão pulmonar de instalação aguda, infiltrados pulmonares bilaterais, pressão de oclusão da artéria pulmonar < 18 mmHg, ou ausência de evidência clínica de hipertensão de átrio esquerdo.

O quadro clínico da SDRA se desenvolve de 24 a 48 horas após a lesão ou doença original, mas pode demorar 4 a 5 dias para ocorrer. Dentre as primeiras manifestações clínicas está presente a insuficiência respiratória de inicio agudo, hipoxemia refratária ao tratamento com oxigênio suplementar, dispneia, tosse seca, taquipnéia, tiragem, uso da musculatura acessória, cianose e estertores difusos. Nos achados radiológicos encontra-se infiltrados alveolares bilaterais difusos, broncograma aéreo, podendo ocorrer ainda derrame pleural. Já nos achados laboratoriais podemos evidenciar a leucocitose e hipoxemia arterial. Nesta síndrome pode haver manifestações sistêmicas e falência de órgãos, como, o sistema nervoso central, rins, fígado, sistema hematopoiético e cardiovascular.

            Conforme a sua gravidade a SDRA se classifica em: leve, moderada e grave, onde a relação PaO²/FIO² de 201-300 com Peep/Cpap > 5 sugere SDRA leve, PaO²/FIO² de 101-200 com Peep/Cpap > 5 sugere SDRA moderada e PaO²/FIO² de < 100 com Peep/Cpap > 5 sugere SDRA grave. Possui 3 fases: fase exudativa que ocorre durante a primeira semana com inicio da insuficiência respiratória aguda, edema alveolar, perda da barreira epitelial e alveolar e passagem do liquido intersticial para o espaço alveolar; fase proliferativa onde acontece a proliferação de pneumócitos do tipo II, fibrose em torno do décimo dia, infiltração intersticial por miofibroblastos e deposito de colágeno; fase fibrótica ocorre em pacientes com doenças prolongada, áreas pulmonares densamente fibrosadas e condensadas e formação de sistos.

A lesão pulmonar na síndrome do desconforto respiratório agudo é determinado como dano alveolar difuso (DAD). Ocorre a lesão do epitélio alveolar e do endotélio capilar, por mediadores pró-inflamatórios (citocinas: necrose tumoral alfa, interleucina-1 e interleucina-8) que são liberados em resposta a grande variedade de preceptores. Os pulmões são frágeis as lesões inflamatórias, como consequência neutrófilos são liberados, tornando-se ativos, liberando mediadores inflamatórios (oxidantes e proteases) que lesam diretamente o epitélio alveolar e endotélio vascular propagando o processo inflamatório. Desse modo as barreiras que impedem o edema alveolar são perdidas havendo o escape de proteínas do espaço intravascular para o espaço intersticial, alterando a integridade do sufactante, com lesão adicional ao tecido e colapso alveolar. Como consequência as agressões pulmonares, alterações histopatológicas se estabelecem como: diminuição da complacência pulmonar, alteração da relação V/Q, extensas áreas de shunt e hipertensão pulmonar.

A mortalidade varia de acordo com os fatores de risco que levaram ao desenvolvimento da SDRA. Os pacientes que possuem um prognóstico mais favorável são aqueles que a síndrome é causada por traumas, estes apresentam apenas discretas alterações da função pulmonar e no decorrer do tempo, mostram-se assintomáticos, na maioria dos casos. Contudo o risco é maior em pacientes que apresentam gravidade da hipoxemia e fatores etiológicos como pneumonia, sepse e choque circulatório.
O tratamento baseia-se em medidas de suporte e tratamento dirigido para as causas desencadeantes, como a necessidade de suporte ventilatório invasivo e o uso de antibióticos em caso de quadros sépticos ou tratamento cirúrgico de focos infecciosos abdominais respectivamente. O uso de aminas vasoativas é indicado para estabilidade hemodinânica. Devem ser evitadas a hiperhidratação que pode agravar o edema pulmonar e a hipoxemia.


Referências Bibliográficas
1. Pinheiro, Bruno Valle, et al. "Precisão do diagnóstico clínico da síndrome do desconforto respiratório agudo quando comparado a achados. de necropsia." J Bras Pneumol 33.4 (2007): 423-28.
2. Galhardo, Fabíola Paula Lovetro, and José Antônio Baddini Martinez. "Síndrome do desconforto respiratório agudo." Medicina (Ribeirao Preto. Online) 36.2/4 (2003): 248-256.
3. Barbas, Carmen Sílvia Valente. "Lesão pulmonar aguda e síndrome do desconforto respiratório agudo: dificuldades diagnósticas." Jornal Brasileiro de Pneumologia 33.4 (2007): 25-26.
4. Antoniazzi, Paulo, et al. "Síndrome da angústia respiratória aguda (SARA)." Medicina (Ribeirao Preto. Online) 31.4 (1998): 493-506.
5. Amato, Marcelo BP, et al. "Ventilação mecânica na lesão pulmonar aguda (LPA)/Síndrome do desconforto respiratório agudo (SDRA)." Jornal Brasileiro de Pneumologia 33 (2007): 119-127.


quarta-feira, 11 de abril de 2018

Abordagem Fisioterapêutica em Pacientes Anêmicos: uma Resenha Crítica.

Abordagem Fisioterapêutica em Pacientes Anêmicos: uma Resenha Crítica.


Autor: Vitor Lima de Azevedo*
*Pós-graduando em Fisioterapia Intensiva pelo Instituto de Aprimoramento e Ensino em Saúde (IAPES).
Coordenador: Daniel Xavier

Anemia é definida como processo patológico no qual a concentração de hemoglobina contida nos glóbulos vermelhos encontra-se abaixo dos valores normais. A hemoglobina é uma molécula presente nas hemácias, formada por 4 cadeias polipeptídicas sendo uma alfa e outra beta, e 4 íons de ferro, tendo como função o armazenamento e transporte de oxigênio para os tecidos. O nível de Hemoglobina é um indicador essencial para a avaliação da anemia, embora não identifique ou diferencie sua origem.

Para o diagnóstico de anemia, é necessário recorrer a exames laboratoriais hematológicos (exames de sangue), avaliando a concentração de hemoglobina no sangue e comparando com valores de referência. A OMS estabelece que a variação normal de hemoglobina possui os seguintes valores: 13,0 - 17,0g/dl em homens adultos, 12,0 - 16,0 g/dl em mulheres adultas, 11,0 - 14,0 g/dl em grávidas, 13,5 - 18,5 em nascido a termo e 9,5 a 13,5 g/dl em nascidos com 2 a 6 meses.

De acordo com a Pesquisa Nacional de Demografia e Saúde (PNDS), a prevalência de anemia observada entre crianças menores de cinco anos era de 20,9%, sendo de 24,1% em crianças menores de dois anos. Em mulheres em idade fértil a prevalência de anemia observada foi de 29,4%. Em termos globais, a Organização Mundial da Saúde indica que a carência de ferro afetava 1,62 bilhões de pessoas. A anemia é uma complicação frequente também em pacientes oncológicos. Pode ocorrer como um efeito direto do tumor, consequente a produtos do mesmo, ou ao próprio tratamento oncológico.

Podemos observar sinais e sintomas relevantes em pacientes anêmicos, tais como: fadiga, frequência cardíaca e respiratória elevadas, prejuízo no desempenho muscular, sendo que o tempo total de exercício, a carga máxima de trabalho, a taxa cardíaca e os níveis de lactato sérico, após exercício, são todos afetados, acarretando prejuízos no desenvolvimento neurológico, além de distúrbios comportamentais como irritabilidade, pouca atenção, prejuízo na capacidade de manter a temperatura corporal, redução da capacidade de trabalho aeróbico.

Discussões importantes envolvem a atuação fisioterapêutica em pacientes anêmicos, enfatizando o custo-benefício desta intervenção. Nos últimos anos, protocolos de intervenção fisioterapêutica em pacientes com distúrbios hemodinâmicos surgem, baseados em estudos com evidências relevantes, indicando que a fisioterapia proporciona benefícios na condição física, prevenindo ou revertendo perda de massa muscular, melhorando a qualidade de vida do paciente; em caso de distúrbios ventilatórios, a fisioterapia pode melhorar as trocas gasosas, reduzindo os efeitos negativos ocasionados pela redução da concentração da hemoglonina e hematócritos, além de prevenir comorbidades advindas de crises dolorosas.

Courneya et. al (2008) em  um estudo prospectivo, randomizado, controlado, em um único centro, em 55 pacientes com anemia leve a moderada e tumores sólidos analisou os efeitos de exercícios aeróbicos somados a administração de darbepoetina alfa na melhora da qualidade de vida, fadiga ,aptidão cardiorrespiratória resposta de Hb e necessidade de uso de drogas. Verificaram-se melhorias favoráveis na capacidade de exercício e uma resposta mais rápida de Hb com menores requisitos de dosagemde darbepoetina alfa, não observando melhorias significativas na qualidade de vida e fadiga.
Em um estudo de revisão, Guedes e Souza (2014) procurou avaliar os benefícios de exercícios aeróbicos, resistidos e combinação de ambos em pacientes com doença renal crônica em hemodiálise, visto que tais pacientes apresentam baixa tolerância ao exercício e descondicionamento físico, relacionados à atrofia muscular, anemia entre outros fatores. Constatou-se benefícios significativos na aplicação de exercícios fisioterapêuticos na capacidade funcional, resistência e força muscular e eficiência da hemodiálise além da redução da pressão arterial de repouso.

Embora seja evidente a evolução dos protocolos de atendimento fisioterapêutico nas disfunções hemodinâmicas, como a anemia, é necessário estudos e discussões mais específicas, enfatizando benefícios respiratórios e físicos, precauções na intervenção em pacientes com anemia grave e/ou com uso de assistência ventilatória. 

Referências Bibliográficas

COURNEYA, Kerry S. et. al. Effects of aerobic exercise training in anemic cancer patients receiving darberpoetin alfa: A randomized controled trial. The oncologist; 13:1012-1020, 2008.
DE CARVALHO, Miriam Corrêa; BARACAT, Emílio Carlos Elias; SGARBIERI, Valdemiro Carlos. Anemia ferropriva e anemia de doença crônica: distúrbios do metabolismo de ferro. Segurança alimentar e nutricional, v. 13, n. 2, p. 54-63, 2006.
DE SOUSA, Roberta Maria Góes; GUEDES, Lorena Barreto Arruda. Benefícios funcionais da fisioterapia para pacientes em hemodiálise. Revista pesquisa em fisioterapia, v. 4, n. 2, 2014.
LOBO, Suzana Margareth et. al. Anemia e transfusões de concentrados de hemácias em pacientes graves nas UTIs brasileiras. Revista brasileira de terapia Intensiva, vol. 18, num.03, 2006.
NOGUEIRA-COSTA, Renato; DE CARVALHO SOUSA, Carla. Anemia no paciente oncológico. RBM–Revista Brasileira de Medicina, v. 56, n. 9, 1999.
Organização Mundial da Saúde. O uso clínico do sangue. 1998.

segunda-feira, 19 de março de 2018

Um pouquinho mais sobre o câncer de Mama ...

Carcinoma Invasivo x In situ na neoplasia de mama

Orientador: Daniel Xavier

O Carcinoma ductal in situ é um tipo de tumor não invasivo (estágio 0). Os cânceres não invasivos permanecem dentro dos ductos ou lobos mamários, não invadindo os tecidos normais adjacentes ou fora da mama, não tem a capacidade de se disseminar pelo corpo e não são letais, em contrapartida, a presença deles indica um risco aumentado de desenvolver-se um tumor invasivo.

Se o tumor consegue atravessar a membrana basal, invadindo os tecidos normais e se disseminando, este é denominado carcinoma invasivo, pois as células cancerígenas se espalham, através da corrente sanguínea, também denominado tumor metastático. As descrições do tipo de células cancerígenas são:

Carcinoma Ductal in situ - É um tumor não invasivo, permanecendo no interior dos ductos mamários.

Carcinoma Lobular in situ - É um crescimento excessivo do tumor, mas que permanece no interior dos lobos mamários, sem disseminar-se e corresponde a um poder metastático aumentado.

Carcinoma Invasivo SOE (sem outras especificações) - É um tipo de tumor que tem origem no ducto mamário, mas que se desenvolve no tecido normal adjacente dentro da mama, antes denominado “carcinoma ductal invasivo”.

Carcinoma Lobular Invasivo - Tumor que se origina no interior dos lobos, crescendo no tecido normal adjacente e com poder de disseminação pela corrente sanguínea.

Grau do tumor

Para os tipos de tumores invasivos, atribui-se uma classificação histológica para determinar em que grau se encontra o tumor. Este grau descreve a estrutura das células e é diferente de estágio tumoral e corresponde, segundo a classificação de Nottigham, em:
Grau I (bem diferenciado) - As células cancerígenas se parecem mais com as células do tecido normal e são de crescimento lento.
Grau II (moderadamente diferenciado) - É uma espécie de transição entre os graus, pois as células cancerígenas se situam entre o grau I e II.
Grau III (pouco diferenciado) - As células cancerígenas são muito diferentes das células do tecido normal e apresentam um crescimento acelerado.

Status do Receptor Hormonal

Os receptores hormonais são proteínas encontradas dentro de algumas células cancerígenas e estão ligados ao crescimento tumoral.
ER+/PR+ - Têm muitos receptores hormonais
ER-/PR- - Têm poucos receptores hormonais ou nenhum
tal status de receptor hormonal ajuda a direcionar e orientar o tratamento do paciente, pois se o ER/PR for positivo, o tratamento incluirá hormonioterapia (tamoxifeno ou inibidores de aromatase) agindo como bloqueador hormonal, evitando o crescimento tumoral através dos hormônios. Se o ER/PR for negativo, a hormonioterapia não é prescrita, pois o crescimento tumoral independe dos hormônios circulantes.

Status HER2

O Receptor do Fator de Crescimento Epidérmico Humano 2 - HER2 é uma proteína que aparece na superfície de algumas células cancerígenas de mama, é uma proteína importante da via para o crescimento celular e sobrevida.
HER2+ têm muita proteína (hiperexpressão da HER2)
HER2- têm pouca ou nenhuma expressão da HER2
Para tumores HER2+ o tratamento é direcionado com anti-HER2 (trastuzumab, pertuzumab, entre outros). Para determinar as formas do status HER2, são através dos exames:
Imunohistoquímico - Mostra a quantidade de HER2 na superfície das células cancerígenas
Hibridização Fluorescente in situ (FISH) - Mostra se existem muitas cópias do gene HER2 nas células cancerígenas.

Anticorpo Ki67

O anticorpo Ki67 é uma imunoglobulina da classe G1 (IgG1) que é produzido contra antígeno nuclear específico de células Reed-Sternberg, a determinação do índice de proliferação celular de neoplasias através do Ki67 constitui um meio simples de avaliação do crescimento das populações celulares tanto normais quanto neoplásicas. Valores altos representam uma maior taxa de proliferação celular.



Referências Bibliográficas


Santos, NRA - Imunoexpressão de Ki67 e P53 em Pacientes Portadores de Câncer de Reto Tratados Com Terapia Neoadjuvante; São Paulo, 2007.
Controle do Câncer de Mama: Documento de Consenso; Rev. Bras. de Cancerologia, 2004; disponível em: http://www1.inca.gov.br.
Instituto Oncoguia - Conteúdo de um Laudo de Patologia de Câncer de Mama, 2014; disponível em: http://www.oncoguia.org.br.

sexta-feira, 16 de fevereiro de 2018

Suporte Ventilatório Na Sepse

Suporte Ventilatório Na Sepse


Introdução

Sepse é uma resposta sistêmica a uma infecção. Segundo a Conferência Internacional de Definição de Sepse, 1992, a sepse foi classificada e definida como:
Sepse – Resposta inflamatória sistêmica secundária à um processo infeccioso;
Sepse Grave – Presença de disfunção orgânica secundária a uma sepse;

Choque Séptico – Instabilidade cardiovascular persistente mesmo após uma reposição volêmica adequada, necessitando de vasopressores.

O I Consenso Brasileiro de Sepse, 2002 definiu os critérios para diagnósticos de sepse, sendo síndrome da resposta inflamatória sistêmica – SIRS como uma resposta do organismo a um insulto variado (trauma, pancreatite, grandes queimaduras, infecções sistêmicas), com a presença de pelo menos dois dos critérios abaixo:

Febre – Temperatura corpórea > 38 °C ou hipotermia < 36°C;
Taquicardia – Frequência cardíaca > 90bpm;
Taquipneia – Frequência respiratória > 20irpm ou PCO2 < 35mmHg;
Leucocitose ou leucopenia – leucócitos > 12000 ou < 4000 ou a presença de 10% de formas imaturas (bastões).

A grande maioria destes pacientes sépticos evoluem para um quadro de disfunção respiratória (seja ela primária ou secundária à sepse), necessitando, assim, de um suporte ventilatório.

A resposta inflamatória altera a permeabilidade da membrana capilar, provocando extravasamento de líquido para o interstício pulmonar, além de redução do surfactante com consequente colapso alveolar. Tal quadro resulta em uma alteração da relação PaO2/FiO2, gerando uma hipoxemia. Assim, esses pacientes encontrar-se-ão em estado de Lesão Pulmonar Aguda – LPA ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo – SRDA, o que requer um suporte avançado de vida.

Uso de Ventilação Mecânica Não Invasiva - VNI

Apesar de seu uso estar hoje amplamente difundido, as evidências mostram que tal procedimento é eficaz apenas em seletos grupos de pacientes, a saber, evitar a intubação orotraqueal ou facilitar a desintubação em pacientes com DPOC, EAP cardiogênico e em pacientes imunossuprimidos. Nas duas primeiras situações, ocorre usualmente uma rápida recuperação, ao passo que nos iminossuprimidos existe potencial benéfico em termos de riscos de infecções associado à intubação.

Não há estudos sobre o uso de VNI específico no séptico. Assim, as recomendações sugestivas deste procedimento são derivadas de estudos em pacientes com Insuficiência Respiratória Hipoxêmica – IRH, população heterogênea que incluem pacientes com pneumonia, LPA, SDRA, tais situações muitas vezes relacionadas à sepse. (B)

O objetivo da VNI na IRH é evitar a intubação, proporcionando menor risco de pneumonia, uso de sedativos e tempo de internação. Contudo, vale ressaltar que na LPA/SRDA secundária à sepse, protelar uma intubação pode ser deletério, com aumento da taxa de mortalidade (B)
Em pacientes imunossuprimidos e com IRH, a VNI parece estar associada a melhores prognósticos, fato esse possivelmente associado à diminuição do risco de PAV. (A)

Outros estudos avaliaram possíveis fatores de falha da VNI e mostraram que em pacientes com SRDA instalada, pneumonia grave, idade maior que 40 anos, acidose metabólica, choque, ou persistência de relação PaO2/FiO2 baixas após 1 hora de tratamento têm maior probabilidade de insucesso. (B)

Ventilação Mecânica Invasiva – VMI


A LPA ou SRDA, frequentemente acompanha os quadros de sepse grave e o uso da VMI por si só é lesiva para estes pacientes, podendo desencadear VILI. Esta lesão ocorre quando as unidades alveolares dão hiperdistendidas, seja pelo alto volume corrente aplicado ou pela alta pressão alveolar (P. platô) e pelo mecanismo da força de cisalhamento nos alvéolos.
Para prevenção deste agravante, utiliza-se a estratégia de ventilação protetora, pelo uso de baixos VC, limitação da P. platô e PEEP para manter alvéolos abertos. (A) (ARDSnet)

Posição Prona:

A posição PRONA vem sendo empregada há anos nas UTI’s. por um lado, parece ser uma estratégia adequada para recrutamentos de unidades alveolares, melhorando a relação PaO2/FiO2 sem os malefícios potencias da hiperdistensão alveolar que ocorre com o emprego da PEEP elevada.
A posição PRONA é uma forma mais fisiológica de otimizar a oxigenação, pois não cursa com instabilidade hemodinâmica. (A)
REFERÊNCIAS

I Consenso Brasileiro de Sepse-Parte1, 2002. Revista Brasileira de Terapia Intensiva, disponível em: www.amib.org.br.

Machado, F.R.; Assunção, M.; Silva, E.; Salomão, R.; Bernardo, W.M.: Sepse: Ventilação Mecânica, 2011. Diretrizes Clínicas na Saúde Suplementar; Associação Médica Brasileira e Agência Nacional de Saúde Suplementar – AMB/ANS.

quinta-feira, 8 de fevereiro de 2018

Viabilidade de incorporação de novos instrumentos na fisioterapia em oncologia na UTI

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE – IAPES
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIÁTRICO E NEONATAL

Pós Graduanda: Lucimar Costa
Coordenador: Daniel Xavier
Teste Time Up and Go

            O teste time up and go (TUG) é um instrumento utilizado em pesquisas, clinicas por ser de fácil aplicabilidade, para avaliar o risco de quedas, a mobilidade e o equilíbrio corporal estático e dinâmico de idosos. Nele é criado um risco de queda facilitado pelo levantar, caminhar, girar o corpo e sentar; movimentos que são solicitados na realização do teste. Com o objetivo de avaliar o equilíbrio sentado, transferências de sentado para em pé, estabilidade na deambulação e mudança de curso da marcha sem utilização de estratégias compensatórias.

Na execução do TUG é solicitado ao paciente que se levante de uma cadeira sem braço, calçando seu próprio calçado ou não, deambule por 3 metros, faça um giro de 180°, retorne e sente-se na mesma cadeira. O paciente é instruído previamente de como realizar o teste, a caminhar na sua velocidade e passos habitual, além do examinador acompanha-lo durante todo o exame para sua segurança. O tempo de realização dessa tarefa é cronometrado a partir de momento em que o paciente desencosta a coluna da cadeira e parado quando retorna a encostar.



            Os resultados indicam: TUG até 10 segundos – indivíduos independentes, sem alterações de equilíbrio e com baixo risco de quedas; TUG entre 11 a 20 segundos – indivíduos independentes, com razoável equilíbrio e velocidade de marcha e médio risco de quedas; TUG maior que 20 segundos – indivíduos com necessidade de intervenção, dificuldades para as tarefas de vida diárias que exigem equilíbrio, velocidade da marcha e capacidade funcional; TUG maior que 30 segundos – indivíduos dependentes em atividades de vida diárias (AVD’S), com mobilidade alterada e com riscos de cair.




Teste de caminhada de 6 minutos

Considerado um teste submáximo por o consumo de oxigênio atingir o platô, mas não chegar ao valor máximo; o teste de caminhada de seis minutos (TC6) é usado para avaliar a resposta de um paciente ao exercício e sua capacidade funcional, possibilitando uma análise global dos sistemas respiratórios, cardíaco e metabólico. As principais vantagens do TC6 são sua simplicidade e necessidade de equipamentos mínimos para a execução, além do fato de que sinais e sintomas vitais podem ser medidos durante o teste. Tratando de um teste barato e de ampla reprodutibilidade já que caminhar é uma atividade de vida diária (AVD), que quase todos os pacientes são aptos de efetuar, com exceção dos pacientes que são mais atingidos por alguma doença.

            De acordo com a American Thoracic Society (ATS), a indicação mais precisa para a realização do TC6 é a presença de doença pulmonar ou cardíaca leve ou moderada, nas quais o teste é usado para medir a resposta ao tratamento e predizer a morbidade e mortalidade (Morales-Blanhir, etal.,2011). Nas contra-indicações absolutas esta presente a angina instável e o infarto agudo do miocárdio recente. Ja nas contra-indicações relativas encontra-se a freqüência cardíaca de repouso maior que 120 bpm, a pressão arterial sistólica maior que 180mmHg, pressão arterial diastólica maior que 100 mmHg. Além disso, antes da realização do teste, deve ser investigada a presença de arritmias graves nos últimos seis meses (Britto e Sousa, 2017).

Antes da realização do teste o paciente devera esta em repouso por no mínimo 10 minutos, nesse período deve ser feita a coleta de dados da pressão arterial, oximetria de pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória e nível de dispneia por meio da escala de Borg modificado. Deve-se também registrar esses dados durante e após o teste. Para execução do TC6 é necessária uma pista ou corredor com no mínimo 30 metros, sem fluxo de pessoas, onde o paciente devera caminhar em ritmo próprio e rápido, porem sem correr por 6 minutos. O avaliador não precisará caminhar junto com o paciente, somente se for necessário. Deve ser efetuado um treinamento prévio onde será realizado dois testes com intervalos de 15 minutos no mínimo para descanso, visando eliminar o efeito aprendizado e assegurar a reprodutibilidade do exame; caso ocorra uma diferença superior a 10% da distância caminhada entre as duas repetições terá que ser feito um terceiro teste. Durante o exame deve ser utilizado a cada minuto frases de incentivo padronizadas. Caso a oximetria de pulso apresente valores abaixo de 85% deve ser interrompido o exame e instituída a oxigenoterapia. Passado os 6 minutos o teste é finalizado e os dados vitais registrados no inicio deverão ser novamente avaliados e será calculada a distância percorrida pelo paciente.


Para cálcular o valor esperado ou de referência, para a distância no TC6, as equações propostas por Enright e Sherril, é a mas utilizada para determinar o percentual do previsto para cada teste executado pelo paciente:
Homens: distância TC6 (m) = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309m.
Mulheres: distância TC6 (m) = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667m.


Embora não seja necessária a presença de um medico no local da realização do exame. Faz-se essencial que esse local tenha acesso imediato a equipamentos de emergência pois os pacientes podem ter problemas cardiovascular. Além  de que o técnico que aplique o teste seja certificado em ressuscitação cardiopulmonar ou tenha acesso rápido a um telefone ou outros meios de comunicação para conseguir ajuda.



Referências Bibliográficas:.

1.     Almeida, Sionara Tamanini de, et al. "Análise de fatores extrínsecos e intrínsecos que predispõem a quedas em idosos." Rev Assoc Med Bras (2012): 427-433.

2.     Britto, Raquel Rodrigues, and Lidiane Aparecida Pereira de Sousa. "Teste de caminhada de seis minutos uma normatização brasileira." Fisioterapia em movimento 19.4 (2017).

3.     Bretan, Onivaldo, et al. "Risco de queda em idosos da comunidade: avaliação com o teste Timed up and go." Brazilian Journal of otorhinolaryngology 79.1 (2013).

4.     Cavallazzi, Tatiane G., et al. "Avaliação do uso da Escala Modificada de Borg na crise asmática." Acta Paulista de Enfermagem 18.1 (2005).

5.     de Lima Paula, Fátima, Edmundo de Drummond Alves Junior, and Hugo Prata. "TESTE TIMED “UP AND GO”: uma comparação entre valores obtidos em ambiente fechado e aberto." Fisioterapia em Movimento 20.4 (2017).

6.     Fernandes, Pâmela Matias, et al. "Teste de Caminhada de Seis Minutos: avaliação da capacidade funcional de indivíduos sedentários." Rev Bras Cardiol 25.3 (2012): 185-191.

7.     Lopes, Kedma Teixeira, et al. "Prevalência do medo de cair em uma população de idosos da comunidade e sua correlação com mobilidade, equilíbrio dinâmico, risco e histórico de quedas." Brazilian Journal of Physical Therapy/Revista Brasileira de Fisioterapia 13.3 (2009).

8.     Morales-Blanhir, Jaime Eduardo, et al. "Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar." Jornal Brasileiro de Pneumologia 37.1 (2011): 110-117.

9.     Moreira, Maria Auxiliadora Carmo, Maria Rosedália de Moraes, and Rogério Tannus. "Teste da caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação." J Pneumol 27.6 (2001): 295-300.


quinta-feira, 14 de dezembro de 2017

ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (EDET)

Instituto Amazonense de Aprimoramento e Ensino em Saúde- IAPES
Pós Graduação em Fisioterapia Intensiva: Adulto, Pediátrico e Neonatal


ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (EDET)


Especializando: JHONATA DA COSTA CASTRO
Coordenador: Daniel Xavier

O diafragma é o principal músculo respiratório está diretamente ligado à dinâmica circulatória e é um músculo ímpar e assimétrico, essencialmente inspirador. O diafragma é inervado pelos nervos frênico direito e esquerdo, originados nos 3.º, 4.º e 5.º segmentos cervicais (AIRES, 1999; TARANTINO,2002).

 A disfunção diafragmática é a inabilidade parcial ou total para contrair o diafragma ou realizar inspiração profunda (GUYTON, 1996). As causas podem ser variadas, desde pacientes submetidos à ventilação mecânica por longo período, pacientes com injuria frênica de pós-cirurgia cardíaca, pacientes com doença pulmonar crônica, pacientes com sequelas respiratórias de poliomielite e pacientes com lesão medular cervical alta C2 – C5, dentre outras patologias que acometem o diafragma (CANCELLIERO, 2006; FERNANDES, 2004; GUYTON, 1996; STARON et al., 1998).

Com relação ao sistema respiratório e sua mecânica, músculos como os intercostais, escalenos, acessórios e diafragma participam ativamente durante o ciclo inspiratório. Sabe-se que o diafragma é o principal músculo respiratório, atuando incessantemente sobre a inspiração e promovendo a insuflação torácica pela diminuição da pressão intrapleural, permitindo assim a livre entrada de ar nos pulmões (FERNANDES, 2004). Portanto, alterações na capacidade funcional desses tecidos, como a imobilização, podem provocar hipotrofia e inatividade contrátil, além de induzir quadros de resistência à insulina e promover estados catabólicos com consequente fadiga muscular (CANCELLIERO et al., 2003; DURIGAN et al., 2006; LIEBER, 2002).

O diafragma, sendo o principal músculo da respiração, tem como característica a resistência ao trabalho, tendo grande capacidade de realizar sua função durante um longo período de tempo sem se fadigar. Isso pode ser devido à presença de cerca de 55% de fibras musculares oxidativas do tipo I, altamente resistentes à fadiga (AIRES, 1999; FERNANDES, 2004; TARANTINO, 2002).

Quando o diafragma se contrai o conteúdo abdominal é forcado para baixo e para frente, aumentando, por conseguinte, o diâmetro cefalocaudal do tórax. Além disso, as margens das costelas são levantadas para cima e para fora, ocasionando o incremento do diâmetro anteroposterior e latero-lateral torácico (AIRES, 1999). Portanto, quando o diafragma é paralisado, ele se move para cima, em vez de descer durante a inspiração. Tal fenômeno promove movimento paradoxal, desencadeando queda da pressão intratorácica e impedindo que o ar entre nos pulmões (AIRES, 1999). 

INFLUÊNCIA DA VENTILAÇÃO MECÂNICA 

Estudos têm demonstrado à profunda influência quanto ao tempo de permanência em VM, principalmente no modo controlado (CMV), sobre a força e função do músculo diafragma, revelando que a VM leva ao desenvolvimento da disfunção diafragmática. Em pesquisa sobre os efeitos da CMV na massa muscular e na função contrátil do diafragma em ratos ventilados por quatro dias puderam concluir que quatro dias em VM, produz remodelações e alterações funcionais no músculo diafragma (SANTOS et al, 2011; LOPES et al, 2009; SHANELY et al, 2004).

Já os estudos de Shanely et al (2004) afirmam que 12 horas de VM têm demonstrado redução de aproximadamente 18% da força de contração diafragmática enquanto que, após 48 horas, há redução de 60% da força. Estes estudos demonstram haver disfunção diafragmática induzida por ventilação mecânica (DDIVM) ao músculo diafragma, sendo esta uma causa da postergação do tempo de VM. Ela resulta da combinação da fraqueza com a atrofia, de remodelação e até lesões das fibras musculares diafragmáticas (GENEROSO et al, 2005).

Seus mecanismos envolvem o estresse oxidativo, aumento da proteólise, alteração da síntese protéica e a disfunção mitocondrial, achados estes muito mais acentuado quando submetidos em VM na modalidade controlada. Alguns autores, ainda acreditam que esta disfunção possa estar relacionada com a alteração entre excitação/contração e a despolarização da membrana (GENEROSO et al, 2005; MASMOUDI et al, 2013; POWERS et al, 2009). 

Neste sentido em minimizar esta disfunção, a fisioterapia, deve buscar o mais precocemente, estimular os pacientes submetidos à ventilação mecânica, a fim de minimizar a perda da massa e força muscular, visando à preparação muscular para o desmame. Dentre seus recursos, a técnica denominada de Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea (EDET), é um método não invasivo, seguro e útil, onde permite realizar contração muscular em pacientes incapazes de contrair-se voluntariamente (DALL’ACQUA, 2015).

ESTIMULAÇÃO DIAFRAGMÁTICA ELÉTRICA TRANSCUTÂNEA (EDET)


A eletroterapia clássica consiste na aplicação da eletricidade com finalidade tera-pêutica, promovendo reações biológicas e fisiológicas, as quais são aproveitadas para me-lhorar os distintos tecidos, quando se encontram acometidos de enfermidades ou alterações metabólicas das células que o compõem (AGNE JONES, 2004). A eletroestimulação aplicada na superfície da pele sobre uma parte do sistema neuromuscular intacto pode provocar um potencial de ação no músculo ou fibra nervosa que é idêntico aos potenciais de ação gerados fisiologicamente (POWERS, 2000). Portanto, sabemos que o potencial evocado no axônio motor periférico alfa, resulta em contração muscular, que também parece ser idêntica à contração voluntária fisiológica (MCARDLE, KATCH e KATCH, 2003).

A fisioterapia tem a estimulação elétrica como um dos recursos utilizados na reabilitação neuromuscular, sendo considerada uma modalidade útil de assistência à contração muscular para indivíduos que apresentam dificuldade na realização do exercício voluntário (COSTA, CANCELLIERO e SILVA, 2006). Uma especificidade dos recursos eletroterapêuticos é a EDET, utilizada para melhorar a função ventilatória, auxiliando pacientes com fraqueza dos músculos respiratórios ou submetidos à ventilação mecânica (COSTA, CANCELLIERO e SILVA, 2006).

Apesar de ainda haver escassez de estudos relacionados à estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET), este recurso tem sido utilizado na prática clínica da fisioterapia. Na literatura sobre o tema, os efeitos da EDET estão relacionados com variáveis respiratórias, sendo que os equipamentos ou os parâmetros da corrente elétrica se diferem na prática clínica, com a utilização de diferentes protocolos pelo profissional fisioterapeuta. Contudo, pouco tem sido explorado sobre os protocolos e metodologias de utilização da EDET. (Geddes LA. 1990;18(1):103-8).

PROTOCOLO (EDET)
Quando se explora o protocolo utilizado pelos pesquisadores, houve predomínio do protocolo estabelecido por Geddes et al (1988), que estabelece a Frequência: f ideal para estimular fibras tipo I é de 25 a 30Hz, onde 80% Dos estudos utilizaam seus parâmetros como referência. (KRUSICKI, 2014, MAZULLO, et al,  2010, GENEROSO et al 2005,  MELAE e SANTOS, 2008).

Segundo Miranda et al (2013) em seu estudo de revisão sistemática com ensaios clínicos randomizados sobre o efeito da estimulação elétrica transcutânea  em pacientes críticos internados em UTI evidenciou-se que para estimular eletricamente as fibras musculares do tipo I seriam necessários frequências de 20 a 50 Hz e para o tipo IIa e IIb as frequências utilizadas variam de 50 a 120 Hz. Certificando-se de que os protocolos dos estudos acima se encontram de acordo com a literatura, quanto à dosagem ideal a ser estimulada. 

Quanto à rampa, determina-se o tempo de subida (TS) que se refere ao tempo gasto pela corrente elétrica até atingir o seu platô, seu máximo; o tempo de descida (TD) tempo gasto pela corrente elétrica para sair do máximo e retornar ao zero; tempo de contração (TC) que reflete o tempo de emissão do pulso e o Repouso (R), que é o intervalo entre um estímulo e outro, onde não há contração. 

Geddes (1990) descreve um protocolo de EDET para ser utilizado em humanos, padroniza os valores da rampa, com duração de 1 segundo para cada momento,, e para o período de repouso (R), 2 segundos. Representando 80% dos estudos utilizaram este protocolo.

Sobre a intensidade, sendo necessária mínima contração muscular visível, devendo-se respeitar o limiar sensitivo de cada pessoa, limiar este em que não foi respeitado somente na pesquisa de Melare e Santos (2008) que utilizaram uma frequência de 60amperes. O tempo de estimulação média entre os estudos variou em 30min, de 5 a 30 dias de duração da estimulação

Assim, o protocolo da EDET estava elaborado e consistia segundo Geddes et alii  (1991) nas seguintes considerações:


– A corrente para estimular deveria ser modulável para ajustamento do tempo de subida igual a 1seg, tempo de sustentação da contração igual a 1seg, e tempo de relaxamento igual a 2seg;
– A frequência da corrente seria em torno de 25Hz – 30Hz;
– O pulso da corrente deveria estar entre 0.1ms – 10ms;
– Os eletrodos fixados em pontos paraxifóideos ou intercostais na linha média axilar; pois estariam mais próximos das unidades motoras.
– Intensidade deveria ser a mínima para obter contração;
– Tempo de estimulação seria de 20min;
– Eletroneuromiografia seria o método indicado para avaliar o procedimento, uma vez que somente seria candidato para estimulação, pacientes que possuíssem nervos frênicos íntegros.




REFERÊNCIAS

Ferreira, Lucas Lima, et al. "Efetividade da estimulação diafragmática elétrica transcutânea na força muscular respiratória, volumes e capacidades pulmonares: revisão sistemática." Medicina (Ribeirao Preto. Online) 48.5 (2015): 491-500.

Cancelliero, Karina Maria, et al. "Estimulação diafragmática elétrica transcutânea (EDET) para fortalecimento muscular respiratório: estudo clínico controlado e randomizado." Fisioterapia e Pesquisa 19.4 (2012): 303-308.

Silva, Elton Geraldo, and Débora Vieira. "Estimulação Diafragmática Elétrica Transcutânea na melhora do metabolismo da musculatura respiratória: revisão." Rev MinCi Saúde 1.1 (2009): 69-80.

Nohama, Percy, Rafaela Fernanda Jorge, and Marcelo Henrique Valenga. "Efeitos da estimulação diafragmática transcutânea sincronizada em pacientes com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC): um estudo piloto." Rev. bras. eng. biomed 28.2 (2012): 103-115.

AIRES, 1999; TARANTINO,2002.

CANCELLIERO, 2006; FERNANDES, 2004; GUYTON, 1996; STARON et al., 1998

SANTOS et al, 2011; LOPES et al, 2009; SHANELY et al, 2004

Geddes LA, Voorhees WD, Bouland JD. Optimum stimulus frequency for contracting the inspiratory muscle with chest-surface electrodes to produce artificial respiration. Ann Biomed Eng. 1990;18(1):103-8).

(KRUSICKI, 2014, MAZULLO, et al,  2010, GENEROSO et al 2005,  MELAE e SANTOS, 2008).

quarta-feira, 6 de dezembro de 2017

Teste Time Up and Go e Teste Time Up and Go

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE – IAPESPÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIÁTRICO E NEONATAL


Pós Graduanda: Lucimar Costa
Coordenador: Daniel Xavier

Teste Time Up and Go

       

O teste time up and go (TUG) é um instrumento utilizado em pesquisas, clinicas por ser de fácil aplicabilidade, para avaliar o risco de quedas, a mobilidade e o equilíbrio corporal estático e dinâmico de idosos. Nele é criado um risco de queda facilitado pelo levantar, caminhar, girar o corpo e sentar; movimentos que são solicitados na realização do teste. Com o objetivo de avaliar o equilíbrio sentado, transferências de sentado para em pé, estabilidade na deambulação e mudança de curso da marcha sem utilização de estratégias compensatórias.

Na execução do TUG é solicitado ao paciente que se levante de uma cadeira sem braço, calçando seu próprio calçado ou não, deambule por 3 metros, faça um giro de 180°, retorne e sente-se na mesma cadeira. O paciente é instruído previamente de como realizar o teste, a caminhar na sua velocidade e passos habitual, além do examinador acompanha-lo durante todo o exame para sua segurança. O tempo de realização dessa tarefa é cronometrado a partir de momento em que o paciente desencosta a coluna da cadeira e parado quando retorna a encostar.

            Os resultados indicam: TUG até 10 segundos – indivíduos independentes, sem alterações de equilíbrio e com baixo risco de quedas; TUG entre 11 a 20 segundos – indivíduos independentes, com razoável equilíbrio e velocidade de marcha e médio risco de quedas; TUG maior que 20 segundos – indivíduos com necessidade de intervenção, dificuldades para as tarefas de vida diárias que exigem equilíbrio, velocidade da marcha e capacidade funcional; TUG maior que 30 segundos – indivíduos dependentes em atividades de vida diárias (AVD’S), com mobilidade alterada e com riscos de cair.



Teste de caminhada de 6 minutos

Considerado um teste submáximo por o consumo de oxigênio atingir o platô, mas não chegar ao valor máximo; o teste de caminhada de seis minutos (TC6) é usado para avaliar a resposta de um paciente ao exercício e sua capacidade funcional, possibilitando uma análise global dos sistemas respiratórios, cardíaco e metabólico. As principais vantagens do TC6 são sua simplicidade e necessidade de equipamentos mínimos para a execução, além do fato de que sinais e sintomas vitais podem ser medidos durante o teste. Tratando de um teste barato e de ampla reprodutibilidade já que caminhar é uma atividade de vida diária (AVD), que quase todos os pacientes são aptos de efetuar, com exceção dos pacientes que são mais atingidos por alguma doença.

            De acordo com a American Thoracic Society (ATS), a indicação mais precisa para a realização do TC6 é a presença de doença pulmonar ou cardíaca leve ou moderada, nas quais o teste é usado para medir a resposta ao tratamento e predizer a morbidade e mortalidade (Morales-Blanhir, etal.,2011). Nas contra-indicações absolutas esta presente a angina instável e o infarto agudo do miocárdio recente. Ja nas contra-indicações relativas encontra-se a freqüência cardíaca de repouso maior que 120 bpm, a pressão arterial sistólica maior que 180mmHg, pressão arterial diastólica maior que 100 mmHg. Além disso, antes da realização do teste, deve ser investigada a presença de arritmias graves nos últimos seis meses (Britto e Sousa, 2017).

Antes da realização do teste o paciente devera esta em repouso por no mínimo 10 minutos, nesse período deve ser feita a coleta de dados da pressão arterial, oximetria de pulso, frequência cardíaca, frequência respiratória e nível de dispneia por meio da escala de Borg modificado. Deve-se também registrar esses dados durante e após o teste. Para execução do TC6 é necessária uma pista ou corredor com no mínimo 30 metros, sem fluxo de pessoas, onde o paciente devera caminhar em ritmo próprio e rápido, porem sem correr por 6 minutos. O avaliador não precisará caminhar junto com o paciente, somente se for necessário. Deve ser efetuado um treinamento prévio onde será realizado dois testes com intervalos de 15 minutos no mínimo para descanso, visando eliminar o efeito aprendizado e assegurar a reprodutibilidade do exame; caso ocorra uma diferença superior a 10% da distância caminhada entre as duas repetições terá que ser feito um terceiro teste. Durante o exame deve ser utilizado a cada minuto frases de incentivo padronizadas. Caso a oximetria de pulso apresente valores abaixo de 85% deve ser interrompido o exame e instituída a oxigenoterapia. Passado os 6 minutos o teste é finalizado e os dados vitais registrados no inicio deverão ser novamente avaliados e será calculada a distância percorrida pelo paciente.

Para cálcular o valor esperado ou de referência, para a distância no TC6, as equações propostas por Enright e Sherril, é a mas utilizada para determinar o percentual do previsto para cada teste executado pelo paciente: 

Homens: distância TC6 (m) = (7,57 x altura cm) – (5,02 x idade) – (1,76 x peso kg) – 309m.
Mulheres: distância TC6 (m) = (2,11 x altura cm) – (2,29 x peso kg) – (5,78 x idade) + 667m.

Embora não seja necessária a presença de um medico no local da realização do exame. Faz-se essencial que esse local tenha acesso imediato a equipamentos de emergência pois os pacientes podem ter problemas cardiovascular. Além  de que o técnico que aplique o teste seja certificado em ressuscitação cardiopulmonar ou tenha acesso rápido a um telefone ou outros meios de comunicação para conseguir ajuda.



Referências Bibliográficas:.

1.     Almeida, Sionara Tamanini de, et al. "Análise de fatores extrínsecos e intrínsecos que predispõem a quedas em idosos." Rev Assoc Med Bras (2012): 427-433.

2.     Britto, Raquel Rodrigues, and Lidiane Aparecida Pereira de Sousa. "Teste de caminhada de seis minutos uma normatização brasileira." Fisioterapia em movimento 19.4 (2017).

3.     Bretan, Onivaldo, et al. "Risco de queda em idosos da comunidade: avaliação com o teste Timed up and go." Brazilian Journal of otorhinolaryngology 79.1 (2013).

4.     Cavallazzi, Tatiane G., et al. "Avaliação do uso da Escala Modificada de Borg na crise asmática." Acta Paulista de Enfermagem 18.1 (2005).

5.     de Lima Paula, Fátima, Edmundo de Drummond Alves Junior, and Hugo Prata. "TESTE TIMED “UP AND GO”: uma comparação entre valores obtidos em ambiente fechado e aberto." Fisioterapia em Movimento 20.4 (2017).

6.     Fernandes, Pâmela Matias, et al. "Teste de Caminhada de Seis Minutos: avaliação da capacidade funcional de indivíduos sedentários." Rev Bras Cardiol 25.3 (2012): 185-191.

7.     Lopes, Kedma Teixeira, et al. "Prevalência do medo de cair em uma população de idosos da comunidade e sua correlação com mobilidade, equilíbrio dinâmico, risco e histórico de quedas." Brazilian Journal of Physical Therapy/Revista Brasileira de Fisioterapia 13.3 (2009).

8.     Morales-Blanhir, Jaime Eduardo, et al. "Teste de caminhada de seis minutos: uma ferramenta valiosa na avaliação do comprometimento pulmonar." Jornal Brasileiro de Pneumologia 37.1 (2011): 110-117.


9.     Moreira, Maria Auxiliadora Carmo, Maria Rosedália de Moraes, and Rogério Tannus. "Teste da caminhada de seis minutos em pacientes com DPOC durante programa de reabilitação." J Pneumol 27.6 (2001): 295-300.

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