sexta-feira, 29 de julho de 2016

ÍNDICE DE FALÊNCIA NA EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM UMA UTI ONCOLÓGICA NA AMAZÔNIA OCIDENTAL: FATORES DETERMINANTES.

ÍNDICE DE FALÊNCIA NA EXTUBAÇÃO OROTRAQUEAL EM UMA UTI ONCOLÓGICA NA AMAZÔNIA OCIDENTAL: FATORES DETERMINANTES.

Marcelo Lima da Silva1; Juliana de Oliveira Santos²; Minelvina Amorim²; Maria Dinorah Henrique dos Santos2; Daniel  Xavier3.
¹Estudante do curso de Fisioterapia da Faculdade Metropolitana de Manaus – FAMETRO;
E-mail: marcelolima199015@hotmail.com ²Pós graduados em Fisioterapia Intensiva – IAPES; ³Fisioterapeuta e pesquisador da Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas – FCECON.


Resumo
A ventilação mecânica (VM), a intubação e extubação são procedimentos rotineiros em UTI que oferecem grandes riscos ao paciente, o que leva ao maior tempo de internação, altos custos hospitalares, maior chance de traqueostomia e maiores riscos de mortalidade, esses procedimentos podem cursar ao sucesso ou a falência na extubação. Justificativa: A Ventilação Mecânica (VM) é instrumento mais utilizado para suporte de vida em uma Unidade de Terapia Intensiva. Mesmo sendo uma intervenção de suma importância, pode gerar vários efeitos adversos, podendo elevar a morbimortalidade de pacientes graves, sendo assim, é necessário diminuir o tempo no qual o paciente está sob ventilação artificial invasiva, visando que mais precocemente a ventilação espontânea seja restituída. Objetivos geral e específico: Identificar e analisar os índices de falência na extubação orotraqueal e fatores determinantes em uma UTI oncológica na Amazônia ocidental. Metodologia: O estudo foi descritivo, quantitativo, seguido de estudo de coorte prospectivo, onde foram realizados seis meses de levantamento e análise de dados. O objetivo do estudo foi identificar e analisar os índices de falência na extubação orotraqueal em uma UTI Oncológica. Obter sua incidência e identificar os fatores associados a esta, é impactante na medida em que trouxer dados significativos no sentido de minimizar os riscos do processo de reintubação orotraqueal e reduzir o índice de pacientes criticamente enfermos internados na UTI, visando à prevenção das complicações da reintubação precoce. Resultado: Ao final do período de pesquisa os resultados puderam comprovar a eficácia surpreendente do (IDV) de Ferrari e Tadine. Conclusão: Diante do estudo e dos resultados obtidos, ficou evidente a eficácia do protocolo de desmame ventilatório (IDV) – Ferrari e Tadine em comparação ao não uso do mesmo no processo de extubação oro traqueal.
Palavras-chave: Unidades de Terapia Intensiva; Extubação; Respiração Artificial.

Introdução

O diagnóstico de neoplasia parece ser um agravante para admissão do paciente na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Em estudo francês que avaliou a admissão de pacientes oncológicos na UTI, verificou-se que 49% são recusados por apresentarem a doença (THIERY, 2005; AMENDOLA et al, 2006).
No entanto, segundo Albergaria (2007) apud Xavier (2012), uma UTI de Hospital Oncológico guarda características próprias em relação às UTI’s gerais, pois permite admissão de pacientes que não teriam espaço em outras unidades por questões éticas e necessidade constante de rotatividade pela falta de vagas. Muitos dos pacientes internados em unidades de terapia intensiva (UTI) necessitam de suporte ventilatório.
A ventilação mecânica (VM) e intubação são procedimentos rotineiros em UTI’s. Mesmo assim, alguns estudos demonstraram que a ventilação mecânica (VM) oferece grandes riscos ao paciente, o que leva o aumento do tempo da mesma, maior tempo de internação, altos custos hospitalares, maior chance de traqueostomia e maiores riscos de morbimortalidade. (GONÇALVES et al, 2007; HAHN, 2011; SAVI, 2012).
Segundo Reis et al (2013) na maioria dos pacientes a retirada da ventilação mecânica (VM) ocorre com sucesso, mas uma proporção desses apresenta falência de extubação, ou seja, há necessidade de reintubação após 24-72 horas da retirada do tubo oro traqueal (TOT). Deste modo, é importante à utilização de protocolos desde o desmame até o momento da extubação, pois estes são elaborados para que o desmame da ventilação mecânica (VM) seja realizada de forma mais segura, eliminando os possíveis fatores que levariam a complicações e posteriormente a falha da extubação, evitando assim o aumento das morbimortalidades (PAREDES, 2013).
O Teste de Respiração Espontânea (TER) é utilizado para verificar a tolerância do paciente à respiração espontânea por 30 minutos a 2 horas. Pode ser realizado com a pressão de suporte (PS) de 6 a 7 cmH2O, em pressão positiva contínua nas vias aéreas (CPAP) de 5 cmH2O ou respiração espontânea por tubo T, recebendo apenas oxigênio (RIBEIRO et al, 2013).
O Índice de Desmame Ventilatório (IDV) Ferrari-Tadine (2004), tendo como base a análise multifatorial no desmame da ventilação mecânica (VM), mensurando, criteriosamente, os parâmetros: escala de Glasgow, volume corrente, fração inspiratória de oxigênio (FIO2), frequência respiratória, saturação de oxigênio (O2), pressão parcial de gás carbônico (PaCO2), pressão parcial de oxigênio (PaO2), pressão inspiratória máxima, pressão suporte e idade, dando uma pontuação de 1 a 3 para cada um, tem-se por fim uma pontuação, sendo enquadrada na Classe Pontuação Prognóstico, dividida em: Classe I, de 27-30 pontos, extubação indicada; Classe II, 23-26 pontos, extubação favorável; Classe III, 20-22 pontos, extubação desfavorável; e Classe IV, < 19, extubação contraindicada (RIKER & XAVIER, 2012). Objetivos geral e especifico: Identificar e analisar os índices de falência na extubação orotraqueal e fatores determinantes em uma UTI oncológica na Amazônia ocidental.

Metodologia

Estudo transversal, descritivo e prospectivo em seres humanos, onde o sujeito pesquisado foi acompanhado por um período de 48 horas incluindo aos fins de semana, tempo este que determinou o sucesso ou a falha no processo de extubação do tubo oro traqueal (TOT),foram incluídos no estudo, indivíduos em ventilação mecânica (VM) intubados com tubo oro traqueal (TOT) por tempo superior ou igual a 24 horas, submetidos ao processo de extubação após obtenção de sucesso no teste de respiração espontânea (TRE), depois do aval da equipe.
Foram excluídos indivíduos traqueostomizados, instáveis hemodinamicamente (clínica desfavorável), pacientes em desmame difícil, que foram submetidos ao índice de desmame ventilatório (IDV) e falharam durante o procedimento do mesmo. O local do estudo foi Fundação Cecon,a População do estudo foram os pacientes de ambos os sexos internados na uti da Fundação Cecon submetido a ventilação mecânica invasiva (VMI). Cálculo da amostra: O estudo foi dividido em duas partes: a primeira tratou da descrição pormenorizada através da coleta de dados; a segunda, apresentou as comparações entre as variáveis avaliadas e instrumentos aplicados, visando à generalização de resultados obtidos a partir de uma amostra, para a população em geral, quando possível.
Projeto aprovado conforme parecer: 47054215.5.0000.0004.

Resultados e Discussão
O projeto teve duração de onze meses 01.08.2015 a 31.07.2016, o número total de extubações foram de 89 pacientes, destes, 77 pacientes foram submetidos ao protocolo de desmame utilizando o (IDV) e extubados por fisioterapeutas e 12 pacientes foram extubados por outra categoria de profissional da área da saúde sem o uso do (IDV). dos 77 pacientes extubados por fisioterapeutas, 13 pacientes evoluíram com falha, ou seja, foi necessário reentubação dos mesmos no prazo de tempo inferior a 48 horas, tendo o sucesso em 64 pacientes. Os 12 pacientes extubados por outros profissionais da área de saúde sem o uso do (IDV), obtiveram 8 pacientes extubados com sucesso, tendo 4 pacientes que evoluíram com falha após a extubação.
Conclusão

Diante do estudo proposto e dos resultados obtidos, fica evidente a eficácia do protocolo de desmame ventilatório (IDV) – Ferrari e Tadine em comparação ao não uso do mesmo no processo de extubação oro traqueal.

terça-feira, 26 de julho de 2016

A FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANA: Revisão de Literatura.

A FISIOTERAPIRESPIRATÓRIA EM PACIENTES COM HIPERTENSÃO INTRACRANIANARevisão de Literatura. 

Orientador: Daniel Xavier
Autores:ANDREIA DA SILVA RAMOS 
             ANISIA FIGUEIRA MATOS 

Parte I

  1. Introdução 
   Quando um paciente é admitido na unidade de terapia intensiva neurológicauma das principais preocupações da equipe multidisciplinar em saúde, no qual a fisioterapia respiratória está inclusa, é evitar o aumento da pressão intracraniana (PIC) levando assim, a alteração do fluxo sanguíneo cerebral, avaliado através da Pressão de Perfusão Cerebral (PPC). O aumento da PIC, também chamado de Hipertensão Intracraniana (HIC), pode ocorrer em indivíduos vítimas de traumatismo crânio-encefálico (TCE), acidente vascular encefálico (AVE) ou craniotomias. Estima-se que 40 a 60% dos pacientes em coma induzido ou com lesão cerebral terão HIC (KNOBEL, 2002). 
  Para Toledo et al., (2008)reconhecer e tratar a hipertensão intracraniana (HIC) deve ser medidas tomadas instantaneamente. Lesões cerebrais secundárias são consequentes de causas sistêmicas e intracranianas, podendo levar ao desenvolvimento de sequelas funcionais, psicológicas, comportamentais e cognitivas, com significante ônus para a reabilitação e impedimento de reintrodução psicossocial e familiar do paciente. 
 Pacientes neurológicoscom escala de coma de Glasgow ≤8, são frequentemente submetidos à monitorização da pressão intracraniana (PIC), pressão arterial média (PAM) e da pressão de perfusão cerebral (PPC) e tratados com um protocolo exigente de assistência, que inclui sedação, elevação da cabeceira do leito, ventilação mecânica invasiva (VMI) e fisioterapia respiratória e motora (SCHIMPF, 2012). 
 Jantzen, (2007) descreve que, para pacientes adultos, a HIC é definida como a presença de medida de pressão intracraniana (PIC) acima de 20 mmHg, que persiste por mais de 20 minutos. São considerados como valores normais ou desejáveis, valores de PIC< que 10 mmhg (tolerada até 20 mmHg), pressão de perfusão cerebral (PPC) > de 70 mmHg e a pressão arterial média (PAM) entre 70 e 110 mmHg (JANTZEN, 2007). 
Para Sarmento, 2007, o aumento de volume de um componente intracraniano obriga a redução de outros componentes, visando não ocorrer o aumento da PIC. No entanto, quando se esgotam tais mecanismos de compensação, consequentemente ocorre a elevação da mesma, resultando na diminuição da perfusão tecidual, levando ao agravamento de dano celular por isquemia tendo como consequência a morte encefálica. 
  O presente trabalho tem como objetivoapresentar através de estudos revisados a importância da intervenção fisioterapêutica respiratória em pacientes com HIC, tendo como principal finalidade apontar os efeitos que a mesma promove na PIC e também colaborar para o acervo de futuros profissionais de fisioterapia intensiva quanto a pesquisas do conteúdo, abordado assuntos como: a hipertensão intracraniana, sua fisiopatologia e a fisioterapia respiratória (FR) em pacientes com HIC abrangendo as técnicas da FR assim como, os efeitos da mesma, gerados em pacientes com HIC.  
O propósito deste estudo é aprofundar mais sobre as condutas fisioterapêuticas que podem ser realizada em pacientes com hipertensão intracraniana assim como, as que não podem ser feitas e expor as diversas opiniões de autores sobre as mesmas, com intuito de tirar duvidas de como a fisioterapia respiratória é necessária nessa patologia, visando aprimorar ainda mais o conhecimento sobre este assunto. 
  
  1. Objetivo 
  1. Objetivo geral 

Verificar através de publicações de artigos a fisioterapia respiratória na HIC apontando através de relatos de estudos já feitos as condutas fisioterapêuticas respiratórias em pacientes com essa patologia. 

  1. Objetivos específicos  

  • Descrever a fisioterapia respiratória na patologia HIC. 
  • Apontar as condutas adotadas pelo fisioterapeuta em pacientes com HIC. 
  • Analisar os efeitos que a fisioterapia respiratória exerce no HIC. 





  1. Hipertensão Intracraniana 
O conteúdo intracraniano é composto de tecido cerebral (80%), líquor (10%) e sangue (10%). A manutenção da PIC em seus valores normais depende da preservação do volume intracraniano. Qualquer situação que provoque o aumento de volume de um componente intracraniano obriga à redução dos outros componentes, para que não ocorra aumento da PIC. O processo de compensação ocorre com a diminuição do volume de líquor e sangue, uma vez que a massa cerebral é menos compressível (STILLER, 2000). 
 A Hipertensão intracraniana é definida como o aumento da pressão intracraniana.  A PIC, acima de 20mmHg em pacientes adultos, que persiste por mais de 20minutos. Valores normais ou aceitáveis da PIC menores que 10mmHg, com tolerância de até 20mmHg (TOLEDO et al., 2008). 
A PIC tem seu valor normal menor que 15mmHg, quando a pressão intracraniana se eleva (>20mmHg) e persiste por mais de 20 minutos considera-se uma condição patológica conhecida como hipertensão intracraniana a HIC (GIUGNO et al.2003). 
 Luerssen (1997) apud Almeida et. al., (2014) relata que, ao se esgotarem os mecanismos de compensação, como consequência deste, ocorre o aumento da PIC. A elevação da PIC, por sua vez, pode provocar a redução da perfusão tecidual, levando a agravamento do dano celular por isquemia, tendo como resultado a morte encefálica.  
Para classificar a PIC pode utilizar o seguinte critério (GABAROTO, 2006): 
  • PIC< 10mmHg-  Normal. 
  • PIC de 10 a 20mmHg-  Levemente aumentada. 
  • PIC de 21 a 40- Moderadamente aumentada. 
  •  PIC > 40mmHg-  Gravemente elevada 
O aumento da PIC pode promover a redução da PPC, se não houver aumento concomitante da pressão arterial média. O resultado dessa diminuição é o prejuízo circulatório com hipóxia cerebral e aumento do edema cerebral, podendo evoluir para morte encefálica nos casos mais graves (ENRIONE, 2001). 
PIC pode variar de acordo com alterações na pressão arterial sistêmica, na respiração, na posição determinada pelo paciente e também pelo aumento do volume de um ou mais componentes cranianos. O aumento do volume do parênquima ocorre por crescimento celular anormal (neoplasias, hematomas, abscessos, granulomas e cistos congênitos), por aumento de líquido (hidrocefalia congênitas ou adquiridas) no espaço intersticial ou no espaço intracelular ou por aumento do volume sanguíneo.  (SOLLER apud Almeida et al.2014). 

  1. Fisiopatologia da HIC 
A pressão intracraniana é mantida constante dentro de seus valores normais se o volume intracraniano não variar. O conteúdo intracraniano é composto por: tecido cerebral, líquor e sangue, sendo 80,10 e 10% do volume intracraniano. Qualquer anormalidade que aumente um dos componentes será compensada pela redução de volume dos outros componentes, para que não aja a hipertensão intracraniana que é o aumento da PIC. O equilíbrio ocorre geralmente em função da redução dos volumes: sanguíneo e do líquor, visto que, a massa cerebral é menos compreensível (KUNRATH et al., 2002). 
Caso o aumento de volume intracraniano for muito rápido ou se os mecanismos de equilíbrio forem esgotados, a pressão intracraniana se eleva. O aumento da PIC pode diminuir a perfusão tecidual levando a isquemia e morte cerebral (KUNRATH et al., 2002). 
Fluxo Sanguíneo Cerebral 
Alterações no fluxo sanguíneo cerebral (FSC), são muito importantes na fisiopatologia da HIC. O FSC normal modifica conforme a idade. Em lactantes, tem valor normal de 40ml/100g de tecido cerebral/min, em crianças varia de 75 a 110ml/100g/min, em quanto que em adolescentes o valor é semelhante aos adultos  em torno de50ml /100g/min (KUNRATH et al., 2002). 
Segundo Kunrath, et. al., (2002), FSC é responsável pela variação da pressão arterial média (PAM), pressão parcial de gás carbônico (paCO²), e pressão parcial de oxigênio (paO²). Quando a paO² é menor que 50mmHg, ocorre vaso dilação progressiva e, caso a paO² estiver em 25mmHg, pode se observar um aumento de até 300% no FSC. 
Krunrath et al., (2002), afirma que , O gás carbônico é um potente vasodilatador cerebral. Para cada mm reduzido da paCO² , reduz 1,1ml/100mg /mim do fluxo sanguíneo cerebral.  A resposta a variação na paCO² é rápida, sendo o ponto de compensação atingido em 8 a 12 min, já a eficácia é limitada a um período de 24hs sendo que, em alguns pacientes o efeito pode durar apenas 20min. 
O metabolismo controla o FSC. Quanto maior o metabolismo, regional superior será o fluxo sanguíneo para a área. Dor, hipertermia, e estímulos sonoros aumentam o metabolismo cerebral. O fluxo sanguíneo cerebral também depende da pressão perfusão cerebral (PPC) (KUNRATH et al., 2002). 
Pressão Perfusão Cerebral 
A PPC é equivalente à diferença entre a pressão arterial média (PAM) e a PIC, que normalmente deve ser sustentada acima de 50mmHg. Se a pressão de perfusão cerebral se mantiver menor que 50mmHg, haverá uma diminuição no FSC proporcional a redução da PPC, com risco de isquemia cerebral. A capacidade de manter o FSC independentemente da PAM, dentro de certo limiar, conhecida como autorregularão cerebral (KUNRATH et al., 2002). 

  1. Fisioterapia respiratória na HIC 
A fisioterapia respiratória (FR) é de suma importância na manutenção das vias aéreas, prevenindo complicações por meio de manobras e posicionamentos específicos, de acordo com o quadro clínico do paciente. Porém as técnicas aplicadas pela FR levam a alterações hemodinâmicas transitórias, podendo causar alterações inclusive da PIC (FRANÇA et al., 2012). 
O papel do fisioterapeuta intensivista quanto ao tratamento de pacientes com HIC consiste em: Monitorar a assistência ventilatória, evitar complicações decorrentes do imobilismo, posicionamento adequado do paciente no leito, evitar manobras que venham aumentar a PIC (ALMEIDA, 2014). 
 Sarmento (2005), afirma que a PaO2 deve ser mantida entre nos limites 80 e 120 mmHg e a saturação acima de 95% pelo ajuste da FiO2, sendo que esta fração inicial deve ser de 100% sendo corrigida após a avaliação do exame  de gasometria. 
Dias et al., (2000) orienta a evitar modos de ventilação que possam produzir elevação de pressão de vias aéreas, se não houver medida direta da PIC. O posicionamento no leito é um fator importante no controle da PIC. 
Níveis pressóricos preferencialmente baixos de pressão expiratória final positiva (PEEP), entre 5 e 8 cmH2O, de acordo com a complacência pulmonar devem ser empregados. O fisioterapeuta deve estar atento às possíveis repercussões da PEEP no valor da PIC. O aumento da PEEP até 12 cm H2O não acarreta alteração na PIC e pode ser aplicada com segurança para os pacientes neurológicos (PANDOVANI, 2015). 
No Traumatismo cranioencefálico, os tecidos cerebrais se edemaciam e o dióxido de carbono não aumenta necessariamente o fluxo sanguíneo cerebral. Quando os tecidos cerebrais aumentam de volume no interior do crânio rígido, a (PIC) aumenta acima da pressão arterial cerebral, interrompendo o fluxo sanguíneo ao cérebro e que neste caso a hipoventilação agrava o problema, porque a hipercapnia resultante dilata os vasos cerebrais, aumentando ainda mais a pressão intracraniana (SCANLAN et al., 2000). 
Presto (2007), defende que modalidades ventilatórias que não garantam o VC (volume corrente) como a PCV (ventilação controlada a pressão) devem ser evitadas nos paciente com TCE, pois a hipoventilação gera elevação da PCO2 ocorrendo a vasodilatação encefálica e sugere que modalidades controladas a volume sejam utilizadas, por garantirem uma vasoconstrição encefálica reduzindo a PIC e mantendo os níveis de PO2 ao redor de 90 mmHg e a PCO2 entre 28 e 32 mmHg 
Para Stiller (2000), as manobras de fisioterapia respiratória podem determinar aumentos significativos na frequência cardíaca, pressão arterial, débitos cardíacos consomem de oxigênio e produção de CO² em pacientes com sedação insuficiente.  
A FR pode ser usada em pacientes com PIC inferior a 30mmHg, porém a manobra de aspiração intratraqueal (AIT) aumenta significantemente a PIC ou seja, paciente  com HIC essa manobra tem que ser feita com cautela (TOLEDO et al., 2008).  
Ferreira, Valenti, Vanderlei (2013),  relatou que a manobra de AIT( Aspiração intratraqueal), deve ser realizada com extremo cuidado, por período de tempo curto, apenas quando realmente for necessária, e por um fisioterapeuta que tenha conhecimento sobre a monitorização contínua da PIC e de seus efeitos sobre o organismo humano. 
As manobras fisioterapêuticas geram aumento da PIC de forma direta ou indireta.  Diretas: bag Squeezing e aspiração endotraqueal; Indiretas: percussão torácica (JONATHAN et al., 2014). 
A aspiração endotraqueal em comparação com o bag Squeezing causa menor repercussão na PIC, pois a aspiração necessita de maior reflexo de tosse causando elevação na pressão intratorácica o que interfere no fluxo sanguíneo cerebral (LUERSSEN  et al., 2007; NEMER et al., 2005). 
Foi feita uma avaliação dos efeitos da FR sobre a PIC e concluiu-se que, a percussão torácica contínua deve ser evitada em pacientes com aumento da PIC e que a aspiração endotraqueal é inevitável, porém deve ser feita de forma cautelosa (NEMER et al., 2005). 
As aspirações traqueais devem ser realizadas com cautela, somente quando houver necessidade e com sedação prévia podem ser realizadas, pois a mesma tem influência quanto ao aumento da PIC. Estudo realizado pacientes graves houve aumento da PIC, sem aumento de PAM, após a aspiração, porém sempre com manutenção de PPC acima de 60 mmHg, voltando aos valores basais entre 1e 30 minutos depois. A pressão intratorácica relaciona-se diretamente com a pressão alveolar, que é evidentemente alterada pelas compressões torácicas durante as manobras fisioterápicas (THIESEN et al., 2005). 
MHB (manobras de higiene brônquica), que aumentam a pressão intratorácica devem ser evitadas, visto que, também influenciam no aumento da PIC. Pois se tem a diminuição do retorno venoso para o coração e redução da PAM, comprometendo o retorno nervoso cerebral (KNOBEL, 2002).   
É necessário que o fisioterapeuta tenha conhecimento do equipamento de monitorização e se sintam confortável em realizar ajustes necessários para monitorização da PIC, proporcionando segurança para as possíveis intervenções fisioterapêuticas. É também importante atentar-se ao posicionamento do paciente no leito, pois a cabeceira deste deve estar posicionada a 30º e a cabeça retificada, esta posição também influencia no controle da PIC (MARTINS, GUIMARÃES apud GODOY, 2010) 
  1. Metodologia 
Por meio deste trabalho de pesquisa foi realizada a revisão literária sobre a Fisioterapia respiratória em pacientes com hipertensão intracraniana, abordando a importância da fisioterapia respiratória em pacientes com HIC, descrevendo os efeitos das manobras quanto ao aumento da PIC e mostrando através de relatos de artigos as divergências de tais manobras, abrangendo assim, as corretas condutas da FR nessa patologia. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, exploratória e descritiva que tem como base artigos científicos que enfatizem a fisioterapia respiratória em pacientes com hipertensão intracraniana.  
O procedimento metodológico foi realizado da seguinte forma: a) Busca dos artigos utilizando as seguintes palavras-chave: pressão intracraniana, hipertensão intracraniana e fisioterapia respiratória b) Levantamento dos estudos em livros, teses, dissertações, revistas e artigos disponíveis na Internet através de em bibliotecas on-line (Scielo e Bireme) e base de dados da MEDLINE, LILACS e google acadêmico; c) Revisão dos estudos que abordassem  hipertensão intracraniana e a fisioterapia respiratória; d) Após a coleta desses materiais, os dados foram sistematizados e analisados mediante suporte teórico do levantamento documental realizado; e) Produção da monografia.  

O Site da Fisioterapia em Manaus