quinta-feira, 17 de agosto de 2017

Interpretação de Exames Laboratoriais

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE - IAPES
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIATRICO E NEONATAL

Sabrina Iwata Pinheiro
Coordenador: Daniel Xavier

Interpretação de Exames Laboratoriais


       A interpretação de exames hoje é a principal ferramenta para auxiliar o diagnóstico clínico laboratorial. Atualmente todas as classes de saúde utilizam a prática laboratorial para investigar e tratar as diferentes patologias e distúrbios. A busca sobre a análise e interpretação de exames complementares de laboratório tem sido cada vez mais enfatizada na prática diária fisioterapêutica. Assim, a incumbência principal do fisioterapeuta intensivista é ter que tomar decisões racionais na assistência ao paciente crítico. O ambiente de terapia intensiva propicia uma melhor análise da situação clínica a fim de não colocar em risco o indivíduo tratado.
Hematologia e Imunoematologia

O corpo humano possui em seu sistema circulatório um líquido sanguíneo circulante em torno de 5 l, dos quais 3 l são compostos de plasma e 2 l por células. Na hematologia dá-se maior ênfase aos três elementos celulares do sangue, que são os eritrócitos (hemácias ou células vermelhas), leucócitos (células brancas) e plaquetas (trombócitos). São essas células que serão abordadas para interpretação.   

Hemograma


         O hemograma consiste na contagem de plaquetas, leucócitos, hemácias, hemoglobina, hematócrito e índice de hemácias. No hemograma completo, inclui-se além do citado anteriormente, a contagem diferencial de leucócitos.

         Hematopoiese (também conhecida por hematopoese, hemopoese e hemopoiese), é o processo de formação, desenvolvimento e maturação dos elementos figurados do sangue (eritrócitos, leucócitos e plaquetas) a partir de um precursor celular comum e indiferenciado conhecido como célula hematopoiética pluripotente, célula-tronco ou stem-cell. As células-tronco, que no adulto encontram-se na medula óssea, são as responsáveis por formar todas as células e derivados celulares que circulam no sangue.

Células Vermelhas, Eritrócitos ou Hemácias

          É o estudo dos glóbulos vermelhos, ou seja, das hemácias, também chamadas de eritrócitos. São, das células sanguíneas, as mais numerosas. Possuem forma de um disco bicôncavo, são anucleadas e contêm hemoglobina em sua estrutura. É a primeira parte do hemograma.

          A hemoglobina (Hb) é o principal componente das hemácias. É composta de uma proteína (globina) e uma substância que contém ferro associado a um pigmento vermelho, a porfirina (heme). A capacidade de combinação de O2 é proporcional ao número de hemoglobina e apresenta papel importante de tamponamento.

          Deve-se destacar que cada molécula de Hb fixa quatro moléculas de oxigênio sobre o ferro, constituindo a oxiemoglobina. A fixação e liberação do oxigênio são associadas à presença de cadeias alfa e beta na mesma molécula.

           No tecido, a concentração de O2 é baixa e a concentração de CO2 e H+ é alta. Em situações de pH ácido, o O2 se dissocia do complexo “heme” para qual o H+ por afinidade química se liga, elevando o pH. À medida que o CO2 se difunde na hemácia, a anidrase carbônica transforma o CO2 em HCO3, no qual esse bicarbonato vai para o meio extracelular para ser utilizado no tamponamento renal.

Contagem de Hemácias (CH)

Valores Normais:
Homens: 4.500.000 a 5.500.000/mm3
Mulheres: 4.000.000 a 5.000.000/mm3

           Implicações clínicas: valores acima do referencial indicam policitemia ou poliglobulina e valores abaixo denominam quadro de anemia ou hipoglobulina.

Hematócritos (Ht)

       É o percentual do sangue que é ocupado pelas hemácias. 
       Um hematócrito de 45% significa que 45% do sangue é compostos por hemácias. Os outros 55% são basicamente água e todas as outras substâncias diluídas.
Valores Normais:
Homens: 39 a 49%
Mulheres: 35 a 45%

       Implicações clínicas: a diminuição de hematócritos está associada a uma redução das células vermelhas do sangue como nos casos de anemia, gravidez, descompensações cardíacas ou uma grande ingestão de líquido causando hemodiluição. O aumento desses valores ocorre em casos de desidratações excessivas, como diarreia, queimaduras, vômitos, ou em policitemias.  
Hemoglobina (Hb)

      A hemoglobina é uma molécula que fica dentro da hemácia. É a responsável pelo transporte de oxigênio. Na prática, a dosagem de hemoglobina acaba sendo a mais precisa na avaliação de uma anemia. O teor total de hemoglobina depende principalmente do número de eritrócitos e em menor grau da quantidade de hemoglobina por eritrócitos. A concentração de Hb dentro das hemácias é sempre próximo ao seu limite máximo, e assim, uma queda na porcentagem de Hb dos glóbulos vermelhos cursa também a queda no volume de hemácias, por não ter hemoglobina para preencher a célula.

       Hemoglobina Glicada (A1C ou HbA1c) - é uma forma de hemoglobina presente naturalmente nos eritrócitos humanos que é útil na identificação de altos níveis de glicemia durante períodos prolongados. 

       É formada a partir de reações não enzimáticas entre a hemoglobina e a glicose. Quanto maior a exposição da hemoglobina a concentrações elevadas de glicose no sangue, maior é a formação dessa hemoglobina glicada.

Valores Normais
Homens: 13 a 16 g/dL (100ml)
Mulheres: 11,5 a 14 g/dL
Implicações Clínicas: O aumento do conteúdo hemoglobínico aparece em condições de policitemias ( cardiopatias, enfisema pulmonar, desidratações graves, etc.) e a diminuição desse teor de Hb é acompanhada por diagnóstico de anemia. 


Índices de Hemácias

Volume Corpuscular Médio (VCM)
       É o volume ocupado por uma única hemácia no sangue, ou seja, o tamanho da célula. É expresso em micron cúbico ou fentolitro.
Valores Normais: 80 a 98 fl
       Implicações Clínicas: a determinação desses contadores indica os tipos de anemia: macrolítica >98 fl, microlítica < 80 fl e normocítica entre 80 e 98 fl.
Exemplo: 
Anemias por carência de ácido fólico se apresentam com hemácias grandes. 
Anemias por falta de ferro se apresentam com hemácias pequenas.
Alcoolismo é uma causa de VCM aumentado (macrocitose) sem anemia.
Hemoglobina Corpuscular Média (HCM) 
       É o peso médio da Hb na hemácia ou o conteúdo hemoglobínico de um eritrócito. É expresso em pictogramas.
   Valores Normais: 26 a 34 pg
        Implicações Clínicas: encontra-se elevado em macrocitose e diminuído em hipocromia.

Concentração Hemoglobínica Corpuscular Média (CHCM)
        É a concentração média de hemoglobina nos eritrócitos.

Fórmula:       Hb g/dl x 100
                        Ht(%) / dl
Valores Normais: 31 a 37 g/dl
        Implicações Clínicas: melhor índice para avaliar hipocromia quando em porcentagens baixas. Valores elevados ocorrem em esferocitose ou desidratação do eritrócito.
HCM e CHCM
        Os dois valores HCM E CHCM indicam basicamente a mesma coisa, a quantidade de hemoglobina nas hemácias.
        Quando as hemácias têm pouca hemoglobina, elas são ditas hipocrômicas. Quando têm muita, são hipercrômicas.

Red Cell Distribution Width - RDW
         É a largura de distribuição dos eritrócitos.
         É um índice que indica a anisocitose (variação de tamanho) de hemácias representando a percentagem de variação dos volumes obtidos.
         É um índice que avalia a diferença de tamanho entre as hemácias.
É obrigatória a sua mensuração para o estabelecimento do diagnóstico de Policitemia vera.
          Normal de 11 a 14%, representando a porcentagem de variação dos volumes obtidos. Nem todos os laboratórios fornecem o seu resultado no hemograma.

          Quando este está elevado significa que existem muitas hemácias de tamanhos diferentes circulando.

Isso pode indicar hemácias com problemas na sua morfologia.

 É muito comum RDW elevado, por exemplo, na carência de ferro, onde a falta deste elemento impede a formação da hemoglobina normal, levando à formação de uma hemácia de tamanho reduzido.
   

Células Brancas ou Leucócitos

        São as células de defesa do nosso corpo, nas quais apenas as células maduras circulam no sangue normal. As células imaturas encontram-se nos órgãos onde são formados e só vistas no sangue circulante em condições patológicas. Os leucócitos são classificados em granulócitos, linfócitos e monócitos. 

Tipos de Leucócitos
Granulócitos ---> eosinófilo (2 – 4% CL) / neutrófilos (57 – 71% CL) / basófilos (0 – 1% CL)
Agranulócitos ---> Linfócitos (21 – 35% CL) / monócitos (4 – 8% CL)
Os granulócitos são produzidos na medula óssea vermelha e têm vida média de 12 horas.
- esosinófilo: aumenta em caso de alergia.
- neutrófilo: primeira linha de defesa.
- eosinófilo: produz heparina (ação anti-coagulante) e histamina (ação vasodilatador).
Os agranulócitos são produzidos no baço, timo, gânglios e amígdalas.
- linfócitos: produz anticorpos e atua na rejeição de enxertos.
- monócitos: alto poder fagocitário e faz diapedese. 
Valores Normais: 5.000 a 10.000/mm3.

       Implicações Clínicas: a leucocitose ou aumento do número de leucócitos é resultante de vários problemas, tais como estresse, traumatismo e infecção. O grau de leucocitose nos mostra a gravidade do problema e a condição do sistema imunológico, sugerindo que pode haver uma infecção grave, mas com resposta importante. O quadro de leucopenia é ocasionado quando o sistema de defesa está suprimido por alguma doença ou tratamento, ou encontra-se em uma fase de infecção. Doenças da medula óssea, como linfoma, tratamento com quimioterapia e radioterapia diminuem o número de leucócitos no sangue. Processos infecciosos podem elevar os leucócitos até 20.000-30.000 células/mL. Na Leucemia estes valores ultrapassam facilmente os 50.000 células/mL. 
  

Contagem de Plaquetas

         São as menores células formadas do sangue e muito importantes na coagulação sanguínea. Uma quantidade baixa de plaquetas facilita o aparecimento de hematomas e maior probabilidade de hemorragias. Essa redução significativa de plaquetas acontece nas doenças de medula óssea ou na coagulação intravascular disseminada. Em pacientes com valores baixos é muito importante tomar cuidado na aspiração nasotraqueal, para não lesionar e causar hemorragia alta.

 Valores Normais: 200.000 a 400.000/mm3

         Implicações Clínicas: o aumento do número de plaquetas ou trombocitose acontece após transfusão de sangue, hemorragias, grandes estímulos medulares, estado infecciosos (febre reumática, tuberculose, septicemias), policitemias etc. Nos casos de trombocitopenia essa diminuição ocorre devido a distúrbios de coagulação, uso de anticoagulantes, sofrimento mefular, leucemias, pneumonia, sarampo, meningite, difteria, anemia perniciosa e febre tifoide.

Bioquímica do Sangue

Glicose - 70 a 99 mg/dl
        Implicações Clínicas: valores aumentos na síndrome de Cushing, pancreatite crônica, diabetes melito, hipopituitarismo, insuficiência adrenocortical, doença de ilhota oancreática, drogas, como insulina, etanol, propanol, bem como hepatopatia difusa.

Ureia – 8 a 20 mg/dl
          Implicações Clínicas: encontram-se valores aumentados em situações de insuficiência renal, obstrução das vias urinárias, desidratação, queimaduras, choques, ICC. A diminuição desses valores implica em insuficiência hepática, caquexia, síndrome nefrótica.

Creatinina – 0,6 a 1,2 mg/dl
         Implicações Clínicas: em valores aumentados suspeita-se de insuficiência renal, obstrução das vias urinárias, hipotireoidismo, diminuição do fluxo sanguíneo renal. Em valores baixos pode-se desconfiar de perda de massa muscular, doença hepática grave ou gravidez.

Ácido Úrico – Homem: 2,4 a 7,4 / Mulher: 1,4 a 5,8
         Implicações Clínicas: marcadores acima desses valores revelam insuficiência renal, doenças mieloproliferativas, menopausa, doença de depósito de glicogênio, drogas antimetabólicas, quimioterápicas, diuréticos. Valores baixos condizem em dieta podre em purinas, doença neoplásica, hematopatia, deficiência de xantina oxidase.

Amônia – 18 a 60 ug/dl
           Implicações Clínicas: altos valores são associados a insuficiência hepática, encefalopatia hepática, cirrose, derivação portocava, síndrome de Reye, defeitos do ciclo metabólico da uréia. Valores abaixo do referenciado implicam em diminuição da produçãopor bactérias intestinais e redução da absorção.

Albumina – 3,4 a 4,7 g/dl
          Implicações Clínicas: encontra-se elevada em quadros de desidratação, choque, hemoconcentração, cirrose, e diminuída em defeitos da síntese hepática, deficiência nutricional, anemia grave, perdas renais.

Perfil Lipídico
         Colesterol total: determinado pelo metabolismo lipídico que sofre influência da dieta, hereditariedade, função de fígado rins, tireoide e outros órgãos.Colesterol total é a soma da LDL+ HDL+TG.
Valores Normais: Desejável< 200 e limite 200 a 239 mg/dl
         Implicações Clínicas: altos valores podem ser provocados por hipotireoidismo, síndrome nefrótica, obstrução biliar, anorexia nervosa, hipercolesterolemia, hiperdelidemia familiar, drogas corticoesteroides. Valores baixos são encontrados em hepatopatia grave, tumor maligno, desnutrição, cirrose, hipertiroidismo, queimaduras extensas.
Perfil Glicosídico
Hemoglobina glicosada – 4 a 6% da hemoglobina total
Frutosamina – 205 a 285 umol/l
Eletrólitos

Cloreto: valores aumentados podem ser representativos de síndrome nefrótica, acidose renal, hiperparatireoidismo, alcalose respiratória e acidose metabólica por diarreia (perda de HCO3). Uma diminuição desses valores pode ocorrer por vômitos, cetoacidose, aspiração gastrointestinal, expansão do volume extracelular.

Cácio: valores aumentados são indicativos de hiperparatieodismo, excesso de vitamina D, doença de Paget, mieloma múltiplo; e encontra-se diminuídos em hipoalbinemia, insuficiência renal, deficiência de Mg, hiperfosfatemia.

Sódio: na hipernatremia pode-se suspeitar de desidratação, diabetes insípido, síndrome de Crushing, aldosteronismo primário, terapia com salina excessiva; enquanto a hiponatremia pode ser baixa ingestade sódio, grande uso de diurético, doença de Addison, hipotireoidismo, síndrome nefrótica.

Potássio: encontra-se em valores aumentados em oligúria, anúria, choque, transfusões, insuficiência renal, cetoacidose diabética, hipertireodismo. Valores baixos são suspeitos de grande administração de diuréticos, queimaduras extensas, fibrose cística, vômitos, diarreias, fístulas intestinais, nefrites, síndrome de Cushing e Conn.

Magnésio: proporcionam aumento desses valores em situações de desidratação grave, hipercalcemia, nefrolitíase, administração de sais, laxantes e antiácidos, bem como hipertireodismo. Valores baixos implicam em nefropatias tubulares, terapia diurética, alcoolismo crônico, hipocalemia, hipocalcemia, diálise, desnutrição, hiperaldosteronismo, hiperparatireoidismo.

Fósforo: valores aumentados implicam em insuficiência renal, desidratação, hipovolemia, orteoporose, mieloma, metástase óssea, hipervitaminose D, hipoparatireodismo, diabetes melito descompensada. Valores baixos podem ser causados por doença hepática, alimentação parenteral prolongada, diurético, defeitos de absorção, hipovitaminose D, hiperparatireoidismo primária e o secundário.            

Referências Bibliográficas
Bain B.J. – Células sanguíneas. 2ª edição, Artes Médicas, Porto Alegre, 1997.  
Hoffbrand A.V., Petit J.E., Moss P.A.H. – Essential haematology. 4th edition, Blackwell Science, Oxford, 2002.  
Lorenzi T.F. et al – Manual de Hematologia. Propedêutica e clínica. 3ª edição, Editora Médica Científica, São Paulo, 2003.  
McDonald G.A., Paul J., Cruickshank B. – Atlas de hematologia. Ed. Médica Panamericana, Madrid, 1995.  
Naoum P.C., Naoum F.A. – Hematologia Laboratorial. Eritrócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2005.  
Naoum F.A., Naoum P.C. – Hematologia Laboratorial. Leucócitos. Editora Academia de Ciência e Tecnologia, S.J. Rio Preto, 2006.  
Stiene-Martin E.A., Steininger C.A.L., Koepke J.A. – Clinical hematology.  2nd edition. Ed. Lippincott, Philadelphia, 1998.   
Ultra R.B. – Fisioterapia Intensiva. 2 ed., Cultura Médica: Guanabara Koogan, Rio de Janeiro, 2009.

terça-feira, 15 de agosto de 2017

Pilates enquanto terapêutica em pacientes oncológicos



Leia o texto da Dra Amanda Nogueira, fisioterapeuta.


Atualmente já é comprovada a grande importância de realizar exercícios físicos durante o tratamento do câncer. Mas você sabe por quê? A prática de atividades físicas é uma intervenção clinicamente eficaz e segura, que consegue minimizar e/ou melhorar os diversos sinais e sintomas que os indivíduos que passam ou passaram pelo tratamento oncológico (seja ele cirúrgico, quimioterápico e/ou radioterápico) podem apresentar.
Algumas das mais comuns disfunções e incapacidades decorrentes do tratamento do câncer são: fadiga, fraqueza muscular, diminuição da amplitude de movimento, alterações posturais, alterações funcionais e redução da qualidade de vida. Dentre as várias modalidades de exercícios que podem ser realizados por pacientes com câncer, o método Pilates está aumentando sua popularidade.

Inicialmente denominado de "Contrologia", o método Pilates é uma técnica de exercícios físicos, criada na década de 1920 pelo alemão Joseph Pilates, que tem como principal objetivo o desenvolvimento do controle corporal e mental. O Pilates respeita a individualidade, possibilitando a prática por diferentes tipos de pessoas, independente de sua condição física, e por isso tem sido tão bem aceito na oncologia, conquistando a cada dia mais praticantes.

Os exercícios de Pilates são realizados nos aparelhos (Pilates Studio) ou no solo (Mat Pilates), e podem ser associados ao uso de acessórios como faixas elásticas e bolas, que facilitam ou dificultam a execução dos movimentos, de acordo com o objetivo de cada exercício. Dentre os vários benefícios que o treinamento com o Pilates pode trazer, alguns são:
  • Aumento da força e resistência muscular;
  • Melhora do alongamento e flexibilidade;
  • Melhora da amplitude de movimento;
  • Melhora do equilíbrio e coordenação motora;
  • Melhora da postura;
  • Melhora da oxigenação e circulação sanguínea;
  • Redução de dores; Melhora da capacidade funcional;
  • Aumento da qualidade de vida.
O Fisioterapeuta é um dos profissionais da área da saúde que está habilitado para atuar com o método Pilates no Brasil.

No caso de pacientes com câncer que queiram praticar Pilates, o mais indicado é que procurem um Fisioterapeuta com experiência no atendimento a pacientes oncológicos, e, se possível, que este profissional tenha especialização na área de oncologia.

É primordial que antes do início das sessões de Pilates seja realizada uma Avaliação Fisioterapêutica, que visa identificar as possíveis disfunções e incapacidades decorrentes do tratamento oncológico, traçar os objetivos a serem alcançados e selecionar os principais exercícios que serão utilizados para atingi-los.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS AVANÇADAS: PRVC e APRV.

MODALIDADES VENTILATÓRIAS AVANÇADAS: PRVC e APRV. 

Viviane Mikaela
Coordenador da pós graduação: Daniel Xavier

Com a introdução e a evolução dos microprocessadores nos ventiladores mecânicos, a possibilidade de sofisticar modos básicos de ventilação mecânica tornou-se enorme, permitindo que novos métodos fossem desenvolvidos baseados em reduzir as limitações presentes e associar métodos básicos de ventilação mecânica. Nem todos os incrementos nos modos ventilatórios são necessariamente avanços e ainda existe pouca evidência quanto à eficácia e segurança de alguns desses novos métodos.

A escolha do modo ventilatório deve ser baseada em função da gravidade do paciente. Para pacientes com insuficiência respiratória com assincronia, uma mudança de modo ventilatório pode ser uma alternativa. Nos últimos anos, houve um aumento significativo do numero e da complexidade dos modos ventilatórios. Apesar de sua crescente disponibilidade, o impacto clínico da utilização desses novos modos ainda é pouco estudado.

PRVC – VOLUME CONTROLADO COM PRESSÃO REGULADA (pressure – regulated volume – control).

É um modo ventilátorio ciclado a tempo e limitado à pressão que utiliza o volume corrente como feedback. A cada ciclo, o ventilador reajusta o limite de pressão, baseado no volume corrente prévio, até alcançar o volume corrente alvo ajustado pelo operador. 

 Nos próximos ciclos a ventilação é distribuída com limite de pressão (pressão de platô calculada na primeira ventilação) e ciclada a tempo. A cada ciclo o ventilador ajusta o limite de pressão (3 cmH2O para cima ou para baixo) conforme o volume corrente distribuído no ciclo prévio até alcançar o volume corrente indicado pelo operador. O limite de pressão máximo é 5 cmH2O abaixo do limite de pressão indicado pelo operador.

• Vantagens: permite os volumes minuto e corrente constantes com o controle da pressão, além de reduzir automaticamente o limite de pressão conforme a mecânica do sistema respiratório melhore ou o esforço do paciente aumente.

• Desvantagens: deve-se ter cuidado ao indicar o volume corrente, pois este será um dos responsáveis pelo pico de pressão alcançado pelo ventilador. Em modos assistidos, conforme aumente a demanda do paciente, a pressão pode se reduzir, reduzindo o suporte ao paciente. A redução da pressão também pode diminuir a pressão média de vias aéreas, reduzindo a oxigenação.

APRV – VENTILAÇÃO COM LIBERAÇÃO DE PRESSÃO NAS VIAS AÉREAS E VENTILAÇÃO COM PRESSÃO POSITIVA BIFÁSICA (airway pressure – release ventilation).

O modo ventilação com liberação de pressão nas vias aéreas é limitado à pressão e ciclado a tempo, sendo considerado um modo espontâneo.

O operador ajusta a pressão superior (PEEPhigh) e a inferior (PEEPlow) e a relação PEEPhigh: PEEPlow, bem como a freqüência de alternância entre os dois níveis de PEEP, sendo obrigatoriamente o tempo em PEEPhigh superior a de PEEPlow. O modo BIPAP também usa dois níveis de PEEP, porém com tempo de PEEPlow mais longo que o de PEEPhigh. 

O paciente consegue respirar espontaneamente em qualquer dos níveis de pressão. Pode-se adicionar pressão de suporte, cujo valor será somado ao valor de PEEPlow, sendo a pressão final nas vias aéreas (Paw) a soma de PSV+ PEEPlow. Se o valor de PEEPhigh for inferior ao valor de PSV + PEEPlow, durante a PEEPhigh, o ventilador apenas complementa o valor de PSV para atingir o mesmo valor de Paw medido durante a PEEPlow com PSV.

Utilizar o APRV quando houver necessidade de manutenção da ventilação espontânea, do recrutamento alveolar com potencial melhora das trocas gasosas e de redução do espaço morto e da assincronia. Pode ser usado em pacientes com SDRA como estratégia protetora, desde que gere baixos volumes correntes.

Cuidado com a regulagem da alternância entre os níveis de pressão, pois o volume – minuto nesse modo é a soma dos VC obtidos, quando alterna – se as pressões mais o VC do paciente (com ou sem pressão de suporte).




terça-feira, 8 de agosto de 2017

Drenagem Linfática aumenta o risco de metástase?

“Um dos grandes receios que ainda alguns profissionais tem em relação ao atendimento do paciente com câncer é que a realização de técnicas de massagem ou drenagem linfática manual possa acelerar ou permitir que o câncer se espalhe para uma região distante do tumor primário, condição chamada de metástase, seria isso possível?

A Drenagem Linfática Manual (DLM) é uma técnica de massagem  realizada com pressões suaves e como o próprio nome diz, as mãos do terapeuta seguem as vias linfáticas do corpo, assim favorecendo o deslocamento dos líquidos acumulados nos tecidos.

Em pacientes oncológicos, principalmente os que realizaram cirurgias que necessitam da abordagem e/ou remoção dos gânglios linfáticos, a DLM faz parte da Terapia Descongestiva Complexa, que atualmente é gold standard para o tratamento do linfedema (inchaço), que é uma complicação comum nesses pacientes.

O que acontece é que associar a DLM ao maior risco de metastase é um grande MITO, que pode ser desmistificado ao se conhecer um pouco mais sobre a bases genéticas da oncologia. Para que um câncer possa evoluir é necessário um “microambiente ótimo”, que depende da biologia do tumor e não de fatores anatômicos. 
Assim os rumores que o estímulo do fluxo linfático através da drenagem linfática manual permita que células malignas se espalhem ou contribua para progressão da doença esta infundada.

O que deve chamar a atenção para aplicação da técnica são as particularidades que envolvem o paciente com câncer, necessitando que cuidados sejam tomados para que os benefícios da sua aplicação sejam alcançados.

O primeiro ponto de fundamental importância é que a DLM seja realizada por um fisioterapeuta com conhecimento nas áreas da oncologia e/ou linfologia e que seja realizada uma avaliação médica e fisioterapêutica detalhada antes que o tratamento seja iniciado, pois para indicação da DLM é preciso levar em consideração: 
  • Tipo de câncer e estadiamento
  • Comprometimento hematológico
  • Tratamentos anti-neoplásicos em andamento
  • Período de remissão ou tempo livre da doença
  • Contraindicações da DLM (exemplos: processos inflamatórios e infecciosos agudos, insuficiência renal ou cardíaca descompensada, alterações sensitivas importante, doença ou invasão ganglionar, plaquetopenia, trombose não tratada).
O tempo inteiro nosso corpo está promovendo estimulo ao sistema linfático, como através das contrações musculares, respiração por exemplo, desta forma, sendo o estimulo manual através de pressões suave comprovadamente incapaz de aumentar o risco de recidiva (que a doença volte) como apresentado em diversos estudos. Em um estudo publicado no Journal of Phlebology and Lymphology (2009), ao avaliar 49 pacientes oncológicos com linfedema tratados com DLM, bandagens e exercícios, concluíram que a DLM associada ao tratamento do linfedema não agravou o risco de metástase no grupo estudado.

Por tanto, a drenagem linfática pode ser realizada em pacientes com câncer em diferentes fases da doença, porém é preciso que os riscos e benefícios sejam levados em consideração, sempre excluindo a presença das contra-indicações, deve-se considerar que cada paciente é único e cada caso e situação deve ser avaliada particularmente, para que se possa escolher a melhor estratégia de tratamento.

IMPORTANTE! DRENAGEM LINFÁTICA MANUAL NÃO (DEVE) CAUSA DOR NEM HEMATOMAS!
Como vimos, muitos mitos devem ser quebrados, e, particularidades do paciente Oncológico devem ser amplamente conhecidas pelo profissional que se propõem a atendê-lo, há muita responsabilidade na condução deste paciente tão particular.

sexta-feira, 4 de agosto de 2017

Manovacuometria

Manovacuometria

Através do manovacuômetro pode-se determinar com ótima precisão as alterações na musculatura respiratória, pois permite a mensuração da força da musculatura inspiratória e a força da musculatura expiratória, determinada pela pressão negativa e pressão positiva. A mensuração da força dos músculos respiratórios tem inúmeras aplicações, como: diagnosticar insuficiência respiratória por falência muscular; diagnosticar fraqueza, fadiga e/ou falência muscular respiratória; auxiliar na elaboração de protocolos terapêuticos, entre outras funções. (ROBACHER, s.d).

É necessário que no circuito entre a boca e o manovacuômetro, haja um pequeno orifício para permitir obtenção de um fluxo inspiratório, ou expiratório mantendo a glote aberta de modo que a pressão medida traduza a pressão intratorácica gerada pela contração da musculatura inspiratória ou expiratória e não, meramente a pressão dentro da cavidade oral (DIAS et al., 2001).

Mensuração da PImáx

Pede-se para que o paciente realize uma expiração máxima, ou seja, até o volume residual (VR), nesse momento o técnico oclui o orifício do dispositivo. Em seguida, o paciente realiza um esforço inspiratório máximo contra a via aérea ocluída5,8. O paciente deve manter a pressão inspiratória por no mí- nimo 1,5 segundos e a maior pressão negativa sustentada por no mínimo um segundo deve ser registrada.

Mensuração da PEmáx 

O paciente é instruído a realizar uma inspiração máxima até o nível da capacidade pulmonar total, em seguida, deve efetuar um esforço expiratório máximo contra a via aérea ocluída. Utilizamos as mesmas regras empregadas para a medida da PImáx.

São realizadas 3 (três) repetições em cada variável do teste onde as 3 devem ser aceitáveis (sem vazamentos). De cada manobra anota-se o resultado onde no final da avaliação é considerado o maior valor alcançado para a avaliação (nunca o último deve ser o maior). O valor da PIMÁX é expresso em cm de água (cmH²O), precedido por um sinal negativo e o valor da PEMÁX da mesma maneira, porém procedido por um sinal positivo.

Ambas as manobras também podem ser efetuadas com os indivíduos em decúbito dorsal e em decúbito lateral direito e esquerdo, sendo posicionado um travesseiro a baixo da cabeça do paciente para manter o pescoço relaxado e sem curvatura anormal, tronco alinhado com a cabeça, braços relaxados.

Valores normais

PImax: -90 a -120 cmH2O
PEmax: 100 a 150 cmH2O

Considerar para PImax

Fraqueza Muscular:  Pimáx: -40 a –75cmH2O
Fadiga Muscular: Pimáx: < -40cmH2O
Falência Muscular: Pimáx: < -20cmH2O
Treino da musculatura Ventilatória

O treinamento da musculatura respiratória tem como função habilitar músculos específicos a realizarem com maior facilidade suas funções, objetivando tanto força quanto endurance. (COSTA ,2009; SARMENTO, 2009).

Durante o treinamento dos músculos respiratórios, inicia-se com uma carga de 40 a 60% da PImax, se o objetivo for endurance, ,utilizam-se cargas menores com numero de repetições maiores, e se for para ganho de força, cargas maiores com repetições menores (COSTA,2009; SARMENTO,2009).
O treinamento pode incluir de duas a três sessões por dia, e cada série de exercício com número de repetições em torno de 10 ou limitada a tempo. Vale ressaltar que a carga é ajustada na mola do Threshold.

quarta-feira, 19 de julho de 2017

FCecon recebe aparelhos de baixo custo para reabilitação de pacientes

FCecon recebe aparelhos de baixo custo para reabilitação de pacientes

A instituição será a primeira do SUS a implantar esse tipo de programa no Norte do País

@intensivistaxavier

Confira  a matéria na íntegra:


Em Manaus, um projeto que usa aparelhos funcionais de baixo custo na recuperação de pacientes com câncer tem surpreendido fisioterapeutas pelos resultados positivos. A iniciativa está em andamento há algumas semanas na Fundação Centro de Controle de Oncologia do Estado do Amazonas (FCecon). Os pacientes beneficiados são portadores de câncer em recuperação pós-cirúrgica – na maioria dos casos – internados na unidade hospitalar.

Segundo o diretor-presidente da FCecon, Marco Antônio Ricci, a instituição é a primeira do Sistema Único de Saúde (SUS) a implantar esse tipo de programa na Região Norte do Brasil. O objetivo é reduzir a morbidade e a mortalidade de pacientes que se recuperam de cirurgias oncológicas na Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Os resultados têm surpreendido especialistas da área com mais qualidade de vida no período pós-alta hospitalar dos pacientes.

Ricci explica que a confecção dos utensílios ficou a cargo de um grupo de alunos de pós-graduação em Fisioterapia Intensiva do Instituto de Aprimoramento e Ensino em Saúde (Iapes), sob a orientação do coordenador do Serviço de Fisioterapia da UTI da FCecon e do Iapes-Manaus, Daniel Xavier.




Foto: Divulgação


De acordo com Xavier, os aparelhos foram doados à unidade hospitalar. A maior parte deles, foi produzida com materiais recicláveis, como PVC e garrafas PET. Através dos aparelhos, os pacientes acamados, que têm a mobilidade reduzida, podem se movimentar com mais facilidade, com o apoio dos fisioterapeutas.

“O método auxilia na recuperação dos pacientes, já que ajuda a preservar e restaurar a integridade, melhora a funcionalidade e previne certos distúrbios e complicações, como as musculares, respiratórias, motoras e circulatórias”, destacou Xavier.

A iniciativa faz parte do projeto EMOBIL (Early Mobilization), sem fins lucrativos. A ideia, de acordo com ele, é que, futuramente, esse tipo de assistência seja estendida para enfermarias, ambulatório e home care (atendimento domiciliar).


Mais sobre o projeto


Os projetos construídos até o presente momento têm acrescentado benefícios diretos aos pacientes, dentre ele estão o ANDA (Aparato Neurodinâmico para Deambulação Assistida), invenção do Fisioterapeuta Dr. Tom Carvalho em parceria com os integrantes do projeto EMOBIL de autoria do Prof.Dr.Daniel Xavier. O ciclo ergômetro de PVC e o andador de PVC foram projetados pelo Fisioterapeuta e aluno da IAPES Rodrigo Augusto Braga.

Daniel Xavier destaca que as órteses de membros inferiores, feitas com garrafas plásticas e EVA (espuma venílica acetinada) foram idealizadas pela fisioterapeuta e também pós-graduanda da IAPES, Lidiane Rabelo, todos profissionais da cidade de Manaus. O uso da DASBEL (Dispositivo Auxiliar de Sedestação Beira Leito) também está presente nas confecções do EMOBIL, ideia inovadora de um grupo de Fisioterapeutas da cidade de São Paulo.

“A expansão deste conceito torna-se de fundamental importância para o aprimoramento de técnicas e atendimentos, uma vez que o principal favorecido será o paciente. A facilidade na execução destes artefatos, gera verdadeira mobilização entre os profissionais, ampliando a visão de suas terapêuticas e, consequentemente, sua criatividade”, concluiu.

terça-feira, 18 de julho de 2017

PBE em fisioterapia em terapia intensiva - European task Force,2008

Recomendações Do European Respiratory Sociedade e sociedade europeia De Medicina de Terapia Intensiva Task Force on Physiotherapy.

A Task Force revisou e discutiu a literatura disponível sobre a eficácia de fisioterapia para pacientes adultos criticamente doentes na fase aguda ou cronica. A evidência de ensaios aleatório controlados ou meta-análises foram limitados e a maioria das recomendações foram de nível C (evidência de ensaios não controlados ou não aleatorizados) ou de estudos observacionais) e D (opinião de especialistas). 

No entanto, seguindo alvos baseados em evidências para a fisioterapia foram identificados: Descontaminação, distúrbios da via aérea, atelectasia, intubação evasão e falha de desmame. Discrepâncias e falta de dados sobre a eficácia da fisioterapia em ensaios clínicos apontam a necessidade de identificar diretrizes para avaliações fisioterapeuticas, em particular para identificar características do paciente que permitam a prescrição e modificação de  tratamentos individualmente.

Existe a necessidade de padronizar caminhos para a tomada de decisões clínicas e educação, para definir o perfil profissional dos fisioterapeutas, e aumentar a consciência do benefícios de prevenção e tratamento de imobilidade e desconexão para pacientes adultos criticamente doentes.

A doença crítica pode durar de horas até meses, dependendo da fisiopatologia subjacente e resposta ao tratamento. Ela tem alta morbidade e de mortalidade, e os cuidados associados são um determinante importante dos custos de saúde. Em vista do alto custos associados à UTI, cada tentativa deve ser feita para evitar complicações e tratar adequadamente o subjacente primário fisiopatologia minimizado assim o tempo de permanência na UTI. São comuns complicações particularmente associadas a uma estadia prolongada de UTI incluindo o descondicionamento muscular, fraqueza, dispnéia, depressão, ansiedade, redução da saúde e qualidade de vida. A Doença crítica crônica está associada a imobilidade prolongada na (UTI) representando 5-10% das estadias na UTI, uma proporção que parece esta aumentando. Gerando seqüelas prejudiciais de longo prazo de descanso em cama, existe uma necessidade de reabilitação durante todo o período crítico, doença e posteriormente , para abordar estes efeitos. A quantidade de reabilitação realizada em UTI é freqüentemente inadequada e, como regra, é melhor organizado no desmame.

Fisioterapia na gestão de pacientes com doença crítica

Fisioterapeutas estão envolvidos na gestão de pacientes com condições respiratórias aguda, subagudo e crônico e na prevenção e tratamento das seqüelas de imobilidade e decúbito. Deles o papel varia em unidades, hospitais e países, para fazer recomendações para avaliação e monitoramento e melhores práticas em três áreas clínicas relevantes:

• Descondicionamento  relacionado a complicações

• Condições respiratórias (secreções retida nas vias aéreas, atelectasias, pneumonia, lesão pulmonar aguda lesão por inalação, pós-operatório complicações pulmonares, cofre trauma, prevenção de intubação e falha de desmame)

• Problemas emocionais e comunicação

Os membros da Task Force se reuniram duas vezes frente a frente e concordou com a áreas identificadas e os procedimentos de trabalho (ver detalhes no ESM). Detalhes da eficácia da fisioterapia em condições pulmonares específicas, implicações para pessoal e sugestões para futuras pesquisas são discutidas em o ESM.

Intervenções fisioterapeuticas 

Avaliação e monitoramento: A nível fisiológico e nível funcional. Isto leva a identificação de problemas e prescrição de uma ou mais intervenções fisioterapeuticas, devem ser capazes priorizar e identificar objetivos e parâmetros de tratamentos, garantindo que ambos são terapêuticos e seguro através de um monitoramento adequado funções vitais

Bem-estar geral, fornecendo apoio emocional e aprimorando a comunicação. Mas os fisioterapeutas podem revelar não terem detectados lesões. Descrições detalhadas de a avaliação é dada em outro lugar.

Descondicionamento físico relacionado a complicações 

Devido à natureza da doença crítica e as modalidades usadas para gerenciá-lo, descanso em cama prolongado, com bem conhecida efeitos fisiológicos adversos, parece para ser a regra na UTI. A mobilização precoce foi mostrada há 30 anos para reduzir o tempo de desmame da ventilação mecânica e é a base para recuperação funcional . Recentemente, mais atenção foi dado a atividade física (cedo) como uma intervenção segura e viável após o tratamento cardiorrespiratório e estabilização neurológica. 

O risco de mover um paciente gravemente enfermo deve ser pesado contra os riscos decorrente da imobilidade e da decadência. Sem efeitos adversos de atividade física sobre o estado inflamatório de pacientes criticamente doentes foram demonstrados. O posicionamento pode ser usado para aumentar estresse gravitacional e associado mudanças de fluido, através da inclinação da cabeça e outras posições que se aproximam da posição vertical. A posição vertical aumenta o volume pulmonar e o gás troca, estimula autonômica atividade, e pode reduzir o estresse cardíaco da compressão.

Mobilização faz parte da fisioterapia e gestão de pacientes agudamente doentes por várias décadas. Mobilização refere-se a atividade física suficiente para provocar efeitos fisiológicos agudos que melhoram a ventilação, central e perfusão periférica, circulação, metabolismo muscular e alerta e são contramedidas para trombose venosa profunda. Estratégias - em ordem aproximada de intensidade - incluem treino passivo e girando e se movendo na cama, exercício assistido ativo e ativo assistido de pedais de ciclismo na cama, sentado sobre a borda da cama, de pé, pisando no lugar, transferindo de a cadeira de cama ou cadeira, exercícios de cadeira e andando. Essas atividades são seguras e viáveis na fase inicial de admissão na UTI.

Andando e auxiliares de suporte (por exemplo, caminhadas modificadas quadros, mesas de inclinação) são seguras e viáveis ​​para facilitar a mobilização de pacientes criticamente doentes. Treino aeróbico e músculo fortalecimento, além da rotina mobilização, curta distância a pé melhor do que mobilização sozinha em pacientes ventilados com doença crítica. Em pacientes recentemente desmamados da ventilação mecânica, a adição do exercício dos membros superiores melhorou o efeitos da fisioterapia torácica em resistência ao exercício e dispnéia. A neuroestimulação elétrica muscular (NMES) é utilizada para evitar o desuso do muscular. Em pacientes da UTI, NMES de o quadríceps, além de ativar a mobilização de membros, teve ganho da força muscular  e acelerou independente transferência de cama para cadeira.

O alongamento passivo pode ter um papel particularmente importante na gestão de pacientes que não conseguem mover-se espontaneamente. O movimento passivo demonstrou melhorar ventilação em pacientes neurológicos em unidades de alta dependência. Evidência o uso de alongamento dinâmico contínuo baseia-se na observação, em outros grupos de pacientes, esse movimento passivo contínuo (CPM) impede a contratação e promove a função. O CPM foi avaliada em pacientes com doença crítica submetida a inatividade prolongada. Três horas de CPM por dia reduziu a atrofia das fibras e perda de proteína, em comparação com alongamento passivo por 5 min duas vezes diariamente. 
Condições respiratórias 
A disfunção respiratória é uma das as causas mais comuns de crítica doença que requer admissão na UTI. Falha de qualquer um dos dois componentes primários do aparelho respiratório (isto é, a membrana de troca de gás e a bomba ventilatória).O objetivos da fisioterapia é melhorar a ventilação regional e do pulmão, para reduzir a resistência das vias aéreas e o trabalho de respiração, e para limpar as secreções das vias aéreas. Posicionamento e mobilização são potentes opções de tratamento que pode otimizar a oxigenação, melhorando a ventilação, combinando V / Q, usando a dependência da gravidade para aumentar o recrutamento alveolar e pulmão perfusão.

Secreções de via aérea 

Como diferentes mecanismos podem ser responsável pela redução da depuração das vias aéreas, é importante primeiro identificar oproblema e depois selecionar a  intervenção que pode ser apropriada
Intervenções destinadas a fluxo expiratório crescente inclui expirações forçadas (ativas e passiva). Ativamente, estes podem ser com uma glote aberta (um huff), ou com uma glote fechada (tosse). Manualmente tosse assistida, com uso torácico ou compressão abdominal, pode ser indicado para pacientes com fraqueza muscular expiratória ou fadiga (por exemplo, condições neuromusculares). Todos técnicas expiradoras forçadas confiam em um volume inspiratório adequado e pode precisar ser acompanhado por intervenções para aumentar a inspiração volume, se o volume inspiratório reduzido está contribuindo para uma ineficaz tosse. O mecânico em exsufflador pode ser usado para oferecer um inspiratório pressão seguida por um alto negativo força expiratória, através de um porta-voz ou facemask. Isso aumenta a maré volume e aumenta expiratório fluxo e, portanto, é indicado quando o paciente não consegue limpar as secreções.

Pacientes intubados e ventilados

Posicionamento e mobilização do corpo pode otimizar a depuração da secreção das vias aéreas e a oxigenação, melhorando ventilação, recrutamento alveolar e correspondência V / Q. Hiperinflação manual (MHI) ou hiperinflação do ventilador, pressão expiratória final positiva (PEEP). Os objetivos do MHI são para prevenir a atelectasia pulmonar, reexpandir alvéolos colapsados, eu sou provar oxigenação, melhorar o pulmão conformidade e facilitar o movimento das secreções das vias aéreas para as vias aéreas centrais.

O MHI envolve uma inspiração profunda e lenta com saco de ressuscitador manual, uma inspiração segure e, em seguida, um lançamento rápido do saco para aumentar o fluxo expiratório e imita uma expiração forçada. 

A sucção das vias aéreas pode tem efeitos colaterais prejudiciais apesar de reafirmação, sedação e a pré-oxigenação do paciente pode minimize esses efeitos. Sucção pode ser executado através de uma linha sistema de sucção fechado ou aberto sistema. O sistema em linha não parece diminuir a incidência de pneumonia associada ao ventilador (VAP) ou a duração de ventilação mecânica, comprimento da UTI permanece ou mortalidade, mas sim aumentar os custos. A sucção fechada pode seja menos eficaz do que a sucção aberta para a depuração da secreção durante ventilação por suporte de pressão.

A instilação de rotina do normal solução salina durante a sucção das vias aéreas potenciais efeitos adversos sobre o oxigênio saturação e estabilidade cardiovascular, e resultados variáveis ​​em termos de aumento do rendimento de escarro. Peito a compressão da parede antes da sucção endotraqueal não melhorou remoção da secreção das vias aéreas, oxygenação ou ventilação após endotraqueal sucção em uma população não selecionada de ventilação mecanicamente pacientes.


Insuficiência respiratória - intubação

Complicações de intubação endotraqueal e ventilação mecânica são comuns e se desmame da ventilação mecânica pode ser desafiador, portanto, deve ser realizado quando apropriado e possível, a fisioterapia visa evitando a intubação. De primordial a importância é se a insuficiência respiratória é devida a insuficiência pulmonar, falha da bomba, ou ambas, como os problemas e as estratégias variam em conformidade.

Desequilíbrio entre músculo respiratório (Bomba) carga de trabalho e músculo (bomba) capacidade pode resultar em Insuficiência respiratória e é importante causa da necessidade de suporte ventilatório. A fisioterapia pode ajudar a diminuir carga ventilatória, por exemplo, reduzindo Atelectasias ou remoção de secreções das vias aéreas. O posicionamento pode reduzir o Trabalho de respiração e melhora a eficiência da ventilação. Para pacientes com doença pulmonar unilateral quando estão posicionados com o pulmão afetado mais alto do seu lado. Na insuficiência pulmonar, a CPAP produziu Resultados favoráveis ​​em adultos com SDRA e em pacientes com pneumonia por Pneumocystis carinii, E pode impedir a reintubação. A VNI foi utilizada para pós-operatório suporte e para pacientes com DPOC Com CAP, bem como em alguns pacientes com lesão pulmonar aguda, para evitar intubação. Quando a disfunção da bomba está presente, a VNI pode reduzir falta de ar, reduz as taxas de intubação, reduzir a mortalidade de exacerbações da DPOC, e é custo efetivo. Tanto CPAP quanto a VNI pode reduzir a necessidade de intubação no edema agudo de pulmão

Falha de desmame


 Apenas uma pequena proporção de pacientes não se desmamam de ventilação mecânica, mas eles exigem uma quantidade desproporcional de recursos. Protocolo dirigido por terapeutas (TDP) Foi mostrado para reduzir a duração de ventilação mecânica e UTI Custo. No entanto, um recente estudo mostrou que protocolo dirigido o desmame pode ser desnecessário em um UTI com pessoal médico generoso e rodadas estruturadas. Um teste de respiração espontânea (SBT) pode ser usado para avaliar a prontidão para a extubação com a performance de série medidas, tais como o volume corrente, taxa respiratória, pressão inspiratória máxima das vias aéreas e índice de respiração superficial. Detecção precoce de piora clínica sinais como angústia, obstrução das vias aéreas e parede torácica paradoxal.

Potência das vias aéreas e proteção (isto é, uma tosse efetiva mecanismo) deve ser avaliado antes ao início do desmame. Pico de fluxo de tosse é um parâmetro útil para prever o desmame bem sucedido em pacientes com doença neuromuscular. A VNI é efetiva na prevenção da pós-extubação falha em pacientes em risco. A fraqueza muscular respiratória é frequentemente observado em pacientes com insuficiência de desmame. Desde inatividade ("disfunção do diafragma induzida pelo ventilador", VDI) é sugerida como causa importante de músculo respiratório falha e carregamento intermitente Dos músculos respiratórios foi mostrou atenuar o descondicionamento muscular respiratório, inspiratório o treinamento muscular pode ser benéfico em pacientes com falha de desmame. Ensaios não controlados e um RCT observaram uma melhora na função muscular inspiratória e redução da duração da ventilação mecânica e do tempo de desmame com músculo inspiratório intermitente treinamento. Finalmente, o biofeedback para exibir o padrão de respiração foi mostrado para melhorar o desmame. Voz e toque podem ser usados ​​para aumentar o sucesso de desmame, quer por estimulação melhorar a ventilação, Conduzir ou reduzir a ansiedade. Influências ambientais, como ambulatório com um ventilador portátil, demonstraram beneficiar atitudes e perspectivas a longo prazo pacientes dependentes do ventilador.
Problemas emocionais e de comunicação
Pacientes criticamente doentes podem experimentar sentimentos de ansiedade e alienação, particularmente se alimentados em UTI ou unidade de alta dependência. aqueles em ventilação mecânica podem experiênciar de sofrimento adicional o tubo endotraqueal. Estas emoções podem levar a problemas pós-traumáticos distúrbio do estresse em alguns pacientes após a descarga. Ansiedade também prejudica a recuperação se não avaliado e tratado. Promover um ambiente repousante propício para relaxar e dormir é diariamente é um  desafio em cuidados críticos.

Os fisioterapeutas podem fazer uma valiosa contribuição para o psicológico bem-estar e educação do paciente gravemente enfermo. Relaxamento é uma das intervenções que podem reduzir a ansiedade e pânico, promova o sono e, em geral, reduza a gravidade da dor e dispnéia. posicionamento corporal e o reposicionamento são meios úteis de alcançar relaxamento e reduzir sintomas. Foi relatado um toque terapêutico para promover relaxamento e conforto em pacientes criticamente doentes, Fisioterapeutas têm uma oportunidade para fornecer esse toque terapêutico. A massagem pode ser útil para melhorar relaxamento, redução da ansiedade e dor em aguda e crítica. A comunicação é central para satisfação do paciente e bem-estar emocional.O desenvolvimento do pós-traumático o distúrbio do estresse foi associado com a incapacidade de comunicar efetivamente. O consentimento informado é um meio de capacitar o paciente quando altamente vulnerável. A educação é projetada para ajudar o paciente compreender sua condição e cuidar de apreciar seu próprio papel no controle da dor, por exemplo, controlado pelo paciente analgesia, suporte de ferida durante movimentação ou remoção de via aérea, e estratégias como o posicionamento do corpo para o conforto.

sexta-feira, 14 de julho de 2017

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA E REEXPANSÃO PULMONAR

MANOBRAS DE HIGIENE BRÔNQUICA E REEXPANSÃO PULMONAR

Graziela Ribeiro Carneiro
Coordenador Pós graduação: Daniel Xavier @intensivistaxavier



      A mucosa respiratória produz uma camada de secreção que a recobre e que de forma contínua, move-se através da atividade ciliar até a faringe, onde é deglutida sem que o indivíduo perceba. Quando a quantidade de secreção aumenta, como em pacientes com doença pulmonar caracterizada por hipersecreção de muco, a tosse torna-se um mecanismo adicional para a clearance mucociliar. Normalmente a expectoração é contaminada com células da orofaringe, bactérias, alimentos e saliva. Se a quantidade de muco torna-se muito grande para estes dois mecanismos, especialmente nas vias aéreas de pequeno calibre onde a tosse é menos efetiva, o resultado é o acúmulo de secreções, onde os volumes e as capacidades pulmonares podem ser afetados, também, pela diminuição da complacência pulmonar, e podem levar à ocorrência de hipoventilação pulmonar, atelectasia. Essas secreções aumentam a resistência ao fluxo aéreo, dificultam as trocas gasosas e tornam excessivo o trabalho dos músculos respiratórios.

      O colapso pulmonar ocorre com frequência em pacientes com doenças respiratórias e neuromusculares, pacientes acamados por longos períodos, pacientes entubados sob ventilação mecânica e em diversos tipos de pós-operatórios.

      A fisioterapia respiratória pode atuar tanto na prevenção quanto no tratamento das pneumopatias utilizando-se de diversas técnicas e procedimentos terapêuticos tanto em nível ambulatorial, hospitalar ou de terapia intensiva com o objetivo de estabelecer ou restabelecer um padrão respiratório funcional, no intuito de reduzir os gastos energéticos durante a respiração, capacitando o indivíduo a realizar as mais diferentes atividades de vida diária sem promover grandes transtornos e repercussões negativas em seu organismo. Para que isto ocorra é necessário melhorar o clearance mucociliar, a ventilação, e prevenir ou eliminar o acúmulo de secreções, favorecendo assim, as trocas gasosas, além de manter ou melhorar a mobilidade da caixatorácica.

      É importante ressaltar que para se atingir resultados positivos faz-se primordial um amplo estudo do quadro patológico apresentado pelo paciente, além de uma criteriosa avaliação das condições clínicas desse indivíduo e do traçado de um plano de tratamento condizente com suas necessidades atuais.
Objetivos:
Deslocamento de secreção brônquica para segmentos de maior calibre;
Manter a integridade das trocas gasosas;
Mobilizar caixa torácica;
Favorecer a mobilidade diafragmática;
Recuperar volumes e capacidades pulmonares;
Prevenir ou reexpandir áreas colapsadas
Indicações:
Pacientes com produção excessiva de secreção;
Pacientes com insuficiência respiratória aguda e que apresentam sinais clínicos de acumulo de secreção;
Pacientes que apresentam atelectasias;
Anormalidades na relação ventilação/perfusão;
Tosse ineficaz;
Queda da saturação de oxigênio ou taquidispneia.

Terapia de Higiene Brônquica

      Utiliza-se de técnicas que visam auxiliar a mobilização e a eliminação de secreções, melhorando as trocas gasosas e evitando as complicações de um quadro de pneumonia previamente instalado, e consiste de manobras invasivas e não invasivas. As manobras não são utilizadas de maneira isolada, mas sim associada não só entre si, como também a outras modalidades dentro da fisioterapia respiratória.

Manobras não invasivas: 

Drenagem Postural
      A drenagem postural utiliza-se da ação da gravidade para auxiliar a movimentação das secreções no trato respiratório, direcionando-as para as vias aéreas centrais onde poderão ser removidas através da tosse. O uso do posicionamento para drenar secreções baseia-se na anatomia da árvore brônquica e, considerando que há uma tendência em acumular muco nas vias mais distais pelo próprio efeito gravitacional, a drenagem emprega o posicionamento invertido com o objetivo de encaminhar a secreção para uma porção mais superior da árvore brônquica. Além de auxiliar a mobilizar as secreções, a drenagem postural também promove a melhora da relação ventilação/perfusão.
      Baseado em uma avaliação preliminar cuidadosa, a posição de drenagem deve ser escolhida. Antes de posicionar o paciente, o procedimento deve ser explicado. Além disso, é importante inspecionar possíveis aparelhos conectados ao paciente e até mesmo ajustá-los para assegurar o seu funcionamento durante a drenagem postural.

      Uma contínua monitoração dos sinais vitais se faz necessária durante a técnica, principalmente em relação à saturação de oxigênio, uma vez que o posicionamento predispõe os pacientes à dessaturação arterial.

      Existem controvérsias sobre o tempo de aplicação do método, mas muitos autores defendem a permanência por 15 a 30 minutos em cada posição com o limite de 60 minutos no total.

      Sempre que aplicada, o terapeuta deve certificar-se que o paciente realizou a última refeição a pelo menos uma e meia a duas horas antes do início da técnica para evitar refluxo gastroesofágico.
     Normalmente associada a manobra de vibração.

Percussões pulmonares manuais

      Qualquer manobra realizada com as mãos sobre a superfície externa do tórax do paciente proporcionando vibrações mecânicas. Entre as mais utilizadas, destacam-se a tapotagem e percussão cubital.

      A percussão, durante a expiração, 5 Hz de frequência, promovendo ondas de energia cinética, transmitidas através das vias respiratórias, deslocam as secreções da árvore brônquica e as mobilizam das regiões periféricas para as centrais. Há controversa na aplicação das técnicas, segundo a sua frequência de execução e a sua associação a outras técnicas o tempo estimado é de (240 ciclos/minuto) sendo continuo. A tapotagem consiste em percutir com as mãos em concha ou em ventosa, as regiões torácicas relacionadas com as áreas pulmonares em que haja secreção, respeitando as regiões dolorosas.

      É contra indicada a aplicação direto na pele, paciente apresentando ruídos sibilares exacerbados, dispneia, crise asmática, edema agudo do pulmão, pós-cirúrgicos em menos de uma hora de refeição fraturas de costelas, cardiopatas graves

      Com os mesmos objetivos da tapotagem, a percussão cubital consiste em percutir o tórax mediante o movimento de desvio ulnar com uma das mãos semifechadas, mais precisamente com o lado hipotênar sobre a outra mão ou os dedos da outra mão, que esta em concha e permanentemente acoplada ao tórax do paciente, neste caso a percussão cubital será indireta, podendo também ser realizada diretamente sobre o tórax do paciente, esta ultima é menos empregada pelo desconforto do paciente.

      A principal diferença entre a percussão cubital e a tapotagem é que o movimento de “resvalo torácico” na pressão cubital é menos vibrátil, podendo ser mais bem empregada nos casos em que a tapotagem causa dor. Por outro lado, a percussão cubital embora menos vibrátil, por tratar-se de um movimento brusco proporciona maior estimulo a tosse.

Vibrocompressão Torácica

      São contrações isométricas repetidas realizadas sobre a parede do tórax do paciente, durante a fase expiratória do ciclo respiratório, em uma frequência de 12 a 16 Hz associação das manobras de vibração torácica no sentido anatômico dos arcos costais, de forma constante, lenta e moderada. Realizada com as mãos espalmadas, acopladas e com certa pressão no tórax do paciente, o punho e o cotovelo de quem aplica deverão permanecer imóveis impulsionando os movimentos vibratórios ( tremor energético) com um trabalho mecânico proveniente da musculatura do braço e do ombro, deixando os demais grupos musculares do membro superiores contraídos isometricamente e as articulações do punho e do cotovelo imóveis, promovendo fluidificação e deslocamento de secreções pulmonares para as vias aéreas de maior calibre, para posteriormente ser eliminadas pela tosse ou aspiração.

Pressão Expiratória

      Consiste em deprimir de maneira passiva, o gradil costal do paciente, durante o período expiratório, com a finalidade de aumentar a ventilação. Quando aplicada após a vibração ou percussão, tem o papel de conduzir secreções para os brônquios de maior calibre, facilitando a eliminação pela tosse ou aspiração.

Tosse


      É um mecanismo de defesa para a remoção de secreções brônquicas e de corpos estranhos das vias aéreas. Pode ser dirigida ou provocada. A dirigida trata-se de um esforço de tosse voluntaria que o fisioterapeuta obtém quando solicitado ao paciente colaborativo. Já a provocada trata-se de uma tose reflexa aplicada no paciente incapaz de cooperar, e, portanto, de realizar a tosse ativa, então faz-se a indução através de estímulos dos receptores mecânicos na parede da traqueia extratorácica, obtida com a realização de um movimento lateral da traqueia durante a fase inspiratória.

      A tosse assistida consiste na aplicação de uma pressão externa sobre a caixa torácica ou sobre a região epigástrica, fornecendo assim um auxilio ao ato de tossir.

Aceleração do Fluxo Expiratório (AFEA)


      Consiste em um movimento tóracoabdominal sincronizado, gerado pelas mãos do fisioterapeuta sobre tórax entre a fúrcula external e a linha intermamária, e a outra sobre o abdome, em cima do umbigo, fazendo um movimento sincrônico, aproximado às duas mãos do inicio ao fim da expiração sem ultrapassar os limites fisiológicos expiratórios do paciente. Dessa maneira promove-se um esvaziamento passivo do ar presente nos pulmões, facilitando o deslocamento das secreções.

      A técnica pode ser passiva, ativa-assistida com a colaboração parcial através da realização da expiração com a glote aberta, ou ainda ativa com a colaboração total do paciente para execução da técnica.

Drenagem Autógena (DA)


     Utiliza inspirações e expirações lentas, de forma ativa, controladas pelo paciente, iniciando no volume de reserva expiratório ate o volume de reserva inspiratório. A manobra visa maximizar o fluxo de ar nas vias aéreas para melhorar a eliminação do muco e da ventilação pulmonar. Mobilizando inicialmente as secreções de vias aeras distais, posteriormente proximais. Para o uso desta técnica, o paciente precisa ser colaborativo.
Técnica de Expiração Forçada (TEF) ou Huffing
      A técnica de expiração forçada consiste de um ou dois huffis (expirações forçadas, de volume pulmonar médio a baixo, seguidas de um período de respiração diafragmática controlada e relaxada). As secreções brônquicas mobilizadas para as vias aéreas superiores, são, então expectoradas, e o processo é repetido até que se obtenha limpeza brônquica máxima. O paciente pode reforçar a expiração forçada pela auto compressão da parede torácica com um rápido movimento de adução dos braços e com a glote aberta, aumentando assim o fluxo expiratório, favorecendo a tosse.


Ciclo Ativo da Respiração (CAR)


      É uma combinação e técnicas de expiração forcada, controle da respiração, exercícios de expansão torácica.

      O primeiro passo envolve o controle respiratório através de respirações relaxadas com volume corrente e predominantemente diafragmáticas, objetivando a prevenção do broncoespasmo. Já os exercícios de expansão envolvem inspirações profundas com expirações tranquilas, podendo estar acompanhadas por técnicas de vibração e percussão. Devem ser em número de 6 a 8 exercícios com a finalidade de remover secreções, melhorar a ventilação e trabalhar um volume de ar adequado para execução da técnica de expiração forçada. Esses exercícios devem ser divididos em duas etapas de 3 a 4 atividades cada, intercaladas por um período de relaxamento e controle respiratório. Por fim, executa-se a TEF para deslocar as secreções em direção às vias aéreas centrais. 

      O ciclo ativo da respiração pode ser realizado com o paciente na posição sentada ou ainda em associação com a terapia de drenagem postural. Essa combinação consegue minimizar a queda de saturação de oxigênio que é muito frequente quando aplicada somente a técnica de drenagem postural, sobretudo em pacientes com fibrose cística.

      A técnica exige a colaboração ativa do paciente.

Pressão Expiratória Positiva (EPAP)

      É uma técnica que consiste na aplicação de pressão positiva somente durante a fase expiratória do ciclo respiratório. O aparelho possui uma máscara facial e uma válvula com uma saída para que a resistência expiratória possa ser conectada. Um manômetro é inserido no sistema para monitorar a pressão. 
      A terapia com pressão expiratória positiva consiste em realizar uma expiração contra uma resistência ao fluxo compreendida entre 10 e 20 cmH2O. A PEP remove as secreções nas vias aéreas maiores através da chegada de ar a segmentos pouco ou não ventilados pela ventilação colateral e por prevenir o colapso das vias aéreas durante a expiração. Portanto, um aumento no volume pulmonar faz com que o ar localizado atrás das secreções, que obstruem as pequenas vias, ajude a removê-las.

      A duração e a frequência do tratamento dependem da reação de cada paciente à técnica, mas equivale, de maneira geral, a 15 minutos por sessão, 2 vezes ao dia, em pacientes com doença pulmonar estável, mas com traços de hipersecreção.

      A PEP está indicada quando o tratamento objetiva reduzir o aprisionamento de ar (asma e DPOC), mobilizar secreções (fibrose cística), prevenir ou reverter atelectasias ou ainda otimizar a eficácia da administração de broncodilatadores em usuários da aerossolterapia medicamentosa.
Terapia por Oscilação Oral de Alta Frequência

      Nessa técnica são utilizados instrumentos como o Flutter, Shaker e o Acapella. O Flutter e o Shaker são formados por um bocal, um cone, uma bola de acido inoxidável e uma tampa perfurada, onde o fisioterapeuta solicita uma inspiração seguida de expiração, durante a expiração a esfera vibra e produz uma pressão expiratória oscilatória positiva, com o objetivo de melhorar a depuração mucociliar e a função pulmonar. Há produção de frenagem do fluxo respiratório por produzir curtas e sucessivas interrupções a passagem do fluxo com pressão expiratória positiva, permitindo uma repercussão produzida pelo resistor do aparelho, que é transmitida à arvore brônquica. Tendo que ser realizado com o paciente sentado.

      O Acapella é diferente somente na forma como acontece à oscilação, realizada por um cone pivorante que possui uma válvula que regulará a resistência. O paciente pode executar em qualquer posição, com frequência ajustável ou mascara, e o pode ser associado com nebulização para medicamentos em aerossol. O paciente é instruído a inspirar lenta e profundamente com volumes pulmonares entre a capacidade residual funcional e a capacidade pulmonar total, e a expiração realizada a capacidade funcional.

      Todos os três instrumentos são indicados a pacientes ativos, que tenham bom nível de consciência e compreensão. 

Manobras invasivas: 

Aspiração Traqueobrônquica
      É um procedimento invasivo que consiste na retirada de secreções de vias aéreas inferiores com o objetivo de manter a permeabilidade, facilitar oxigenação e prevenção da broncoaspiração em pacientes com uso de TOT e TQT, ou em pacientes que não conseguem expectorar voluntariamente. Realizada com a desconexão do paciente do ventilador e com a introdução do cateter de sucção dentro do tubo endotraqueal (sistema aberto). 


Hiperinsuflação Manual com o Ambu ou Bag Squeezing (HM)


      É utilizada em pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e que estejam em uso de ventilação mecânica, utilizado associado às técnicas de vibração e compressão torácicas. Trata-se de uma serie de excursões respiratórias amplas, profundas, coma pausa inspiratória de 3 segundos, seguida de rápida expiração simulando a tosse. Deve ser realizada por 2 fisioterapeutas, com atuação conjunta, o primeiro administra o ambu fornecendo um volume maior que volume corrente utilizado pelo paciente e o segundo faz as técnicas de vibrocompressão após a hiperinsuflação, provocando aceleramento do fluxo expiratório que gera um fluxo turbulento, levando ao deslocamento da secreção impactadas na periferia pulmonar levando para as vias aéreas de maior calibre. Utilizado em pacientes entubados, sob ventilação mecânica ou traqueostomizados, para prevenir colapso pulmonar e retenção de secreções.

Manobra PEEP/ZEEP

      Nessa manobra eleva-se a PEEP, o gás é redistribuído através da ventilação colateral, alcançando os alvéolos adjacentes previamente colapsados por muco. Essa redistribuição propicia a reabertura de pequenas vias aéreas deslocando o muco aderido à sua parede. Posteriormente, ao diminuirmos para 0 cmH2O, modifica-se o padrão de fluxo expiratório auxiliando o transporte das secreções das vias aéreas de menor calibre para as centrais.

  Terapia de Reexpansão Pulmonar
      Utilizadas para prevenir ou tratar a redução do volume pulmonar e podem ser utilizada de forma mecânica e/ou de exercícios, e que atua em áreas pulmonares que não estão expandindo adequadamente. Os volumes e as capacidades pulmonares podem estar afetados, como pela diminuição da complacência pulmonar, como em doenças pulmonares e da caixa torácica, em alterações pulmonares decorrentes de processos cirúrgicos, disfunções neuromusculares e em processos infecciosos ou traumáticos. 
      O colapso alveolar causa a perda volumétrica com consequente redução na capacidade residual funcional, podendo levar a hipoxemia e aumento no risco de infecções e lesão pulmonar caso não seja revertido.
Exercícios Respiratórios
      Também conhecidos como exercícios de inspiração profunda e a espirometria de incentivo, estão indicados para pacientes colaborativos e capazes de gerar grandes volumes pulmonares. Capacidade vital forcada superior a 20ml/kg, com risco de complicações pulmonares decorrentes da hipoventilação. 
     A inspiração fracionada consiste em realizar inspirações nasais sucessivas e curtas com uma pausa (apneia) após cada inspiração curta, até atingir a capacidade pulmonar total e a seguir uma expiração bucal. 
     A inspiração sustentada máxima, consiste em o paciente realizar uma inspiração profunda até a capacidade inspiratória máxima seguida de uma pausa inspiratória, e em seguida, a expiração bucal. Podem ser associados a elevação de membros superiores.
Inspirometria de Incentivo
      Feito através da utilização de aparelhos que promovem o feedback de que foi alcançado o fluxo ou volume desejado. A sua utilização depende do nível de consciência, da compreensão e colaboração do paciente. Esses incentivadores tem como objetivo reexpansão pulmonar, aumento da permeabilidade das vias aéreas e fortalecimento dos músculos respiratórios. 
      Respiron e Voldayne são exemplos de aparelhos que oferecem o estimulo visual para o paciente para que ele consiga realizar uma inspiração máxima sustentada e alcançar a capacidade pulmonar total, feita com parte do volume residual seguido de uma inspiração máxima até atingir a capacidade pulmonar total e aplicada no incentivador por via oral, ativa e profunda, de inicio rápido e mantido no final.
      Existem 2 tipos de incentivadores: a fluxo e a volume, onde o a fluxo consiste em uma ou mais câmeras plásticas que abrigam esferas semelhantes a bolas de pingue-pongue que se elevam em fluxos altos e turbulentos, e o a volume consiste em uma sistema de pistão de embolo ou disco que deve ser elevado até atingir a capacidade inspiratória máxima ou nível predeterminado; este é o tipo mais fisiológico.
Técnicas com Pressão Positiva
      O uso de equipamentos que geram pressão positiva nas vias aéreas pode ser aplicado somente na inspiração, somente na expiração ou em ambas as fases da respiração.
      Dispositivos que oferecem RPPI (Respiração por pressão positiva intermitente):
- EPAP 
- CPAP
-BiPAP
      Ventilação mecânica não invasiva (CPAP) é obtida com gerador de fluxo podendo ser utilizada em pacientes em ventilação espontânea com ou sem vias aéreas artificiais e consiste na aplicação de um nível de PEEP associada a um fluxo inspiratório nas vias aéreas, onde recrutam alvéolos previamente colapsados.
      O Bilevel é um modo também não invasivo que tem como característica a utilização de dois níveis de pressão positiva, que são aplicadas na fase inspiratória e expiratória gerando aumento de volume pulmonar, esse recurso é sempre a primeira escolha devido a vantagem de fornecer dois níveis de pressão separadamente.

Técnicas Manuais 
      Consiste na compressão (na expiração) e descompressão torácica abrupta (na inspiração) permitindo assim restaurar a ventilação das unidades alveolares comprometidas. Pressionando manualmente a região torácica correspondente à área pulmonar comprometida durante a fase expiratória, que deve ser forcada e longa, na retirada abrupta na fase inspiratória, é direcionado o fluxo ventilatório para a região dependente e promove a expansibilidade da região a ser tratada.
Hiperinsuflação Manual e com o Ventilador Mecânico
      A hiperinsuflação manual (Bag Squeezing) consiste em inspirações lentas e profundas consecutivas, seguidas de pausa inspiratória e rápida liberação de pressão, associada ou não, à vibração torácica, promovendo o aumento do fluxo expiratório. 
      O uso do ventilador mecânico como recurso para expansão pulmonar é feito com o aumento da pressão de pico ou da PEEP em pacientes ventilados mecanicamente com objetivo de promover o recrutamento das áreas pulmonares colapsadas, sem repercussões hemodinâmicas. 
Técnicas de Fortalecimento Muscular Respiratório (TRM)
      Pode ser realizado através de um sistema de molas (threshold) ou orifícios ofertados por dispositivos que impõe uma carga resistiva contra a inspiração, iniciado com carga de 15 a 30% da PI máxima e evoluir para 60 a 70% de acordo com o objetivo do treinamento. A duração pode variar entre 15 a 30 min ou realizar series de 20 a 30 respirações, com uma frequência de duas vezes ao dia, durante 5 a 7 dias por semana.







Referência Bibliográfica

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RODRIGUES MACHADO, Maria da Glória. Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.

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