quinta-feira, 23 de novembro de 2017

Protocolo de Fisioterapia Respiratória segundo a European Respiratory Society e European Society of Intensive Care Medicine Task Force

INSTITUTO AMAZONENSE DE APRIMORAMENTO E ENSINO EM SAÚDE - IAPES
PÓS-GRADUAÇÃO EM FISIOTERAPIA INTENSIVA ADULTO, PEDIATRICO E NEONATAL


Sabrina Iwata Pinheiro.
Coordenador: Daniel Xavier.

Protocolo de Fisioterapia Respiratória


Este protocolo é baseado nas recomendações  da European Respiratory Society e European Society of Intensive Care Medicine Task Force, na ausência de ensaios controlados randomizados, outras formas de evidência (parecer de especialistas, relatos de caso, estudos abertos) também são úteis para fornecer respostas e identificar as áreas em que é necessária mais pesquisas para fortalecer e avançar essa base de evidências. 


     As evidências para a realização do protocolo foram divididas em categorias:

A - A categoria A exige um número substancial de estudos envolvendo um número substancial de participantes. 
B -  A categoria B pertence quando existem poucos ensaios randomizados, eles são de tamanho pequeno ou foram realizados em uma população que difere da população-alvo da recomendação, ou os resultados são algo inconsistentes. 
C - A evidência é de resultados de ensaios não controlados ou não randomizados ou de estudos observacionais. 
D - O Consenso do Painel baseia-se em evidências fisiológicas e experiência ou conhecimento clínico que não atende aos critérios acima listado. 

       O imobilismo prolongado, resulta em profunda falta de condicionamento físico e disfunção do sistema respiratório, cardiovascular, musculoesquelético, endócrino e neurológico. Atrofia muscular, sepse, desenvolvimento de neuromiopatias, contribuindo para falha do desmame. 

      O termo insuficiência respiratória, em medicina, é usado para descrever a troca inadequada de gases pelo sistema respiratório, resultando numa incapacidade de manter os níveis de oxigênio e dióxido de carbono arteriais dentro dos níveis normais. A baixa oxigenação é denominada como hipoxemia e o aumento dos níveis sanguíneos de dióxido de carbono denomina-se hipercapnia.

Tipo I Tipo II    
Hipoxêmica Hipercapnica    
PaO2 < 60 mmHg PaO2 normal ou baixa    
PaCO2 normal ou baixa PaCo2 > 45 mmHg    
Efeito Shunt Efeito Espaço Morto    
Distúrbio Alveolocapilar Distúrbio de Ventilação  

Causas de necessidade de suporte ventilatório ou falha de desmame:

Redução da capacidade da bomba ventilatória resultados de: 
 * Fraqueza muscular, fatores como: 
- inatividade, redução da função neuromuscular, por exemplo: miastenia gravis. 
- drogas, desnutrição, pH alterado, hipoxemia, neuropatia. 
- unidade respiratória reduzida. 
- disfunção do sistema nervoso central. 
 Aumento da carga bomba ventilatória resultados de: 
 diminuição da comormidade 
 atelectasias, pneumotórax, derrame pleural, edema pulmonar 
 hiperinsuflação e peep intrínseco (PEEPi) 
 obstrução das vias aéreas 
 broncoespasmo, inflamação das vias aéreas, obstrução das vias aéreas superiores, secreções excessivas das vias aéreas 


Eficácia da fisioterapia em condições pulmonares específicas relacionadas a doenças críticas: 


Atelectasias – É recorrentes em pacientes que estão muito tempo acamados e sedados. Stiller e colaboradores examinaram os componentes e, embora as dimensões das amostras eram pequenos, MHI e aspiração foram encontrados para ser igualmente eficazes tanto com drenagem postural tradicional ou drenagem postural modificado (lado encontra-se com o superior de pulmão afetado). A vibração da parede do tórax não forneceu nenhum benefício adicional. A fisioterapia respiratória para além rotina dia fisioterapia somente não conseguiu reduzir a incidência de atelectasia em pacientes cirúrgicos abdominais pós-operatórias.  CPAP  foi demonstrado ser eficaz no tratamento de atelectasia.

RECOMENDAÇÕES: 
- A fisioterapia deve ser considerada para o tratamento da atelectasia lobar aguda (nível B). 
- O tratamento da atelectasia lobar aguda e a depuração das vias aéreas devem incorporar o posicionamento do corpo e as técnicas para aumentar o volume inspiratório e aumentar a expiração forçada (nível B). 
- Se o paciente for intubado, a hiperinflação manual e a sucção são as técnicas indicadas, com o posicionado do paciente (nível B). 


Pneumonia 

     Estudos têm mostrado que a VNI reduz a incidência de pneumonia nosocomial, bem como o fornecimento de suporte ventilatório eficaz, em, por exemplo, pacientes com DPOC.  CPAP tem sido usado com sucesso em pneumonia por Pneumocystis carinii.

RECOMENDAÇÕES: 

 VNI ou CPAP podem ser utilizados para o tratamento de pacientes selecionados com pneumonia (nível B) 
 Não é possível fazer qualquer recomendação específica a favor ou contra outros tratamentos de fisioterapia para pneumonia  devido à falta de evidência em pacientes criticamente doentes. 

 Lesão pulmonar aguda, síndrome de dificuldade respiratória aguda 


     A lesão pulmonar aguda (LPA) e síndrome de angústia respiratória aguda (SARA) estão associados a uma elevada mortalidade e maior tempo de permanência.  O posicionamento pode otimizar a oxigenação, melhorando V / Q correspondente, utilizando a gravidade dependência para aumentar o recrutamento alveolar e, mais importante, a perfusão do pulmão.  A posição específica requerida dependerá da fisiopatologia subjacente.  As melhorias foram documentadas para os pacientes com doença pulmonar unilateral quando eles estão posicionados no seu lado com o pulmão afetado superior.  MHI pode melhorar a complacência pulmonar e oxigenação no curto prazo para pacientes com LPA devido a causas não pulmonares. 
  
 RECOMENDAÇÃO: 
 O posicionamento pode ser utilizada na doença pulmonar unilateral e SARA para otimizar V correspondente / Q e oxigenação, mas devem ser utilizadas com cautela, uma vez uma positiva  O impacto na sobrevivência não foi demonstrado (nível A). 
 A hiperinsuflação manual pode ser indicada em pacientes com causas não pulmonares de SARA (nível C). 
 Os pacientes com LPA onde desaturação precisa ser evitado, deve ser aspirada com o sistema de aspiração fechado (nível B). 
 Os pacientes com LPA com secreção nas vias aéreas deve ser aspirada com o sistema de aspiração aberta (nível B). 
 A VNI ou CPAP pode ser considerada como suporte à ventilação em pacientes selecionados com LPA (nível D). 

Lesão por inalação 

        Ventilação mecânica invasiva e umidificação do ar inspirado em conjunto com antibióticos e hidratação sistémica são tratamentos de suporte comuns para lesão por inalação.  Um único estudo mostrou que a ventilação intermitente percussiva pode diminuir a incidência de pneumonia nestes doentes.  Um estudo retrospectivo revelou menos intubação endotraqueal nos doentes tratados com IPPB ou Bi-level Pressão Positiva Airways (BiPAP). 

 RECOMENDAÇÃO: 
 A ventilação percussiva intermitente pode ser considerada como uma técnica complementar de depuração das vias aéreas (nível C). 
 BiPAP ou IPPB podem ser considerados como suporte de ventilação em pacientes selecionados com lesão por inalação (nível C). 
  

 Complicações pulmonares pós-operatórias 

A função pulmonar é adversamente afetada por cirurgia  abdominal, torácica e cirurgia cardíaca, com um padrão restritivo de disfunção pulmonar, resultando no fecho das pequenas vias aéreas, por conseguinte, um risco aumentado de atelectasia.  Dependendo da definição, a incidência de PPC varia de 3 a 90%, após cirurgia abdominal ou cardíaca grande.  A maioria dos pacientes submetidos a cirurgias maiores, por exemplo, esternotomia, toracotomia e laparotomia, se recuperam sem complicações.  Fisioterapia profilática durante a intubação e ventilação mecânica após a cirurgia cardíaca (incluindo o posicionamento, MHI e aspiração das vias aéreas), além de fisioterapia pós-extubação, conferiu nenhum benefício em comparação com a terapia de pós-extubação sozinho. Dois estudos randomizados controlados têm fornecido forte evidência que suporta o papel da fisioterapia profilática na prevenção de complicações pulmonares após a cirurgia abdominal superior.  Nestes estudos, os pacientes em grupos de controle (que não receberam fisioterapia pós-operatória) tiveram uma incidência significativamente maior de complicações pulmonares pós-operatórias do que os pacientes tratados com respiração profilática e exercícios de tosse.  No entanto, em contraste, um outro ensaio controlado randomizado envolvendo 81 pacientes após a cirurgia abdominal superior descobriram que a incidência de complicações pulmonares não foi significativamente diferente em pacientes em um grupo de controlo.   Espirometria incentivo (IS) é uma técnica utilizada na gestão de pacientes não entubados para encorajar os volumes pulmonares melhoradas e velocidades de fluxo, não foi mostrado como sendo de benefício adicional (para além mobilização inicial e a posição do corpo) na gestão de rotina de pacientes no pós-operatório.  Porque o efeito de IS depende da cooperação do paciente, pacientes criticamente doentes podem ser incapazes de realizar SI efetivamente.  VNI tem sido utilizado com sucesso para apoiar os doentes seguinte toracotomia  e alguns cirurgia do cancro. CPAP  é eficaz no tratamento de atelectasia, uma vez que aumenta a CRF e melhora a adesão, minimizando o colapso das vias aéreas pós-operatório. 

 RECOMENDAÇÕES: 

 Mobilização precoce e posicionamento do corpo na posição vertical  Após a cirurgia maior é de primordial importância aumentar o volume pulmonar e prevenir complicações pulmonares (nível B). 
 Os exercícios de respiração de rotina não devem ser usados ​​após a cirurgia de ponte de safena sem complicações (nível A) 
 A fisioterapia pós-operatória, a VNI e a CPAP devem ser instituídas se avaliadas, por exemplo, em pacientes de alto risco, em vez de serem administradas rotineiramente (nível C). 

Trauma do peito 

         Trauma no peito pode resultar em grande prejuízo para as vísceras torácica e abdominal e, juntamente com lesão da parede torácica, podem afetar adversamente a função pulmonar;  e atelectasia e pneumonia pode desenvolver-se.  Aproximadamente 60% dos pacientes com trauma no peito pode exigir intubação e ventilação mecânica e o restante pode ser controlado com alívio eficaz da dor, cuidados de enfermagem e intervenções fisioterapia, incluindo a mobilização e o posicionamento do corpo.  Fisioterapia consiste de mobilização, exercícios de respiração profunda, suporte ferida e encoraja a tosse.  A eficácia de fisioterapia em otimizar a mecânica respiratória prejudicada resultantes não tem sido amplamente estudado. 

 RECOMENDAÇÃO: 
 CPAP pode ser uma modalidade útil para ajudar a prevenir intubação e reduzir a taxa de pneumonia (nível B). 
 Fisioterapia deve ser destinado a melhorar a expansão pulmonar e troca gasosa com o posicionamento do corpo, exercícios respiratórios, tosse e mobilização precoce para pacientes com trauma torácico (nível D). 

Traqueostomia 

      A traqueostomia pode melhorar o conforto do paciente, facilitar o desmame, aumentar a mobilidade dos doentes e a eficácia da fisioterapia, e reduzir o tempo de transferência de pacientes da UTI para a enfermaria.  Se o paciente precisar de um tubo de traqueotomia semi-permanente para ventilação mecânica invasiva ou para proteger as vias aéreas, pode ser apropriado para o fisioterapeuta dar conselhos práticos e técnicos sobre os procedimentos de aspiração, cuidados com orifícios, tempo de mudanças de cânula e tempo de inflação ou deflação da bainha de proteção (ou seja, a desinsuflação durante a respiração espontânea, a inflação durante VM).  Em alguns casos, terapeutas devem estar envolvidos para treinar o paciente para recuperar a autonomia na verbalização.  O fisioterapeuta também pode desempenhar um papel importante no desmame do tubo de traqueotomia.  Avaliação da inspiratória máxima e pressões expiratórios e função pulmonar (capacidade vital, volume corrente, a frequência respiratória, tosse, pico de fluxo)  e a deglutição são necessárias antes de uma tentativa de decanulação que pode ser realizada através de um tamanho reduzido e  progressivo do diâmetro ou remoção direta do tubo. 

 Conclusão


      Recomendações para serviços, pessoal e normas para a prestação de cuidados no ambiente de cuidados intensivos são mal descritos.  A Sociedade da Força-Tarefa Critical Care Medicine sobre Diretrizes afirma que a disponibilidade de 24 horas de fisioterapia respiratória é um requisito mínimo para uma UTI, uma visão apoiada por vários outros, mas não há Consenso sobre a provisão de pessoal de fisioterapia requerida.  Em algumas configurações de UTI, são fornecidas fisioterapia com 24 horas e sete dias, enquanto que em outros, a fisioterapia é fornecida apenas parte do dia.  Dependendo da natureza do UTI, recomendações variam de um fisioterapeuta por 6 leitos de UTI  a um por 12 leitos de UTI. 

 Uma pesquisa de fisioterapeutas da UTI na Europa observou que todos os entrevistados mobilizados pacientes e 90% posicionamento do corpo utilizado. Estes valores diferem, contudo, que em comparação práticas UTI fisioterapia na Austrália, do Reino Unido, e Hong Kong, onde foram relatados mobilização e posicionamento do corpo a ser utilizado em 76, 59, e 31% de fisioterapeutas, respectivamente. Embora os resultados dessas pesquisas sugerem importantes diferenças internacionais em prática de fisioterapia em todo o mundo em relação à gestão do paciente, eles também podem refletir diferenças em coortes de pacientes (ou seja, alcance e gravidade das condições), e os níveis e padrões de cuidados em UTI geral.  Além disso, várias modalidades de tratamento discutido, tais como VNI, o posicionamento do corpo, limpeza das vias respiratórias, pode ser aplicado na prática clínica por diferentes trabalhadores de saúde (fisioterapeutas, enfermeiros, pessoal médico).  Trabalho em equipe multidisciplinar é essencial para fornecer os melhores cuidados e este deve incorporar flexibilidade na prestação de cuidados.  As diferenças entre as unidades em papel ou modelo dos profissionais de saúde podem resultar em diferentes profissionais que aplicam o tratamento. 

O objetivo da fisioterapia é retornar pacientes ao seu nível de bem-estar e os resultados funcionais são fundamentais para avaliar a concretização deste.  Pesquisas futuras precisam explorar quais medidas existentes de qualidade de vida podem ser usadas na UTI e desenvolver novas. 
 Reduzir o tempo de UTI e internação são resultados altamente consistentes com os objetivos da fisioterapia, ou seja, para explorar intervenções não invasivas de cuidado e minimizar cuidado invasivo, tanto quanto possível.  Este resultado deve ser associado com os custos de saúde reduzidos, sem dúvida, um resultado importante.  Estudos futuros da eficácia da fisioterapia precisam incluir a duração da permanência da UTI como resultado essencial, reconhecendo que essa medida será influenciada pelo atendimento prestado por outros membros da equipe. 


Referências Bibliográficas:
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