MOBILIZAÇÃO PRECOCE
Orientador: Daniel Xavier insta: @INTENSIVISTAXAVIER
Pós-Graduanda: Beatriz Silva
de Freitas
Devido
à alta concentração de pacientes críticos em Unidade de Terapia Intensiva (UTI),
avanços tecnológicos e o progresso do conhecimento científico na área,
possibilitou a compreensão de que a mobilização precoce deve ser adotada por profissionais
fisioterapeutas. São muitos os efeitos adversos causados pelo repouso
prolongado no leito, o que chamamos de síndrome do imobilismo, causando ao
paciente consequentes disfunções do aparelho locomotor e funcionalidade como a
fraqueza muscular adquirida na UTI(FAUTI),o mais comumente; déficit na mecânica
respiratória, aparecimentos de pneumonias e atelectasias, úlceras de pressão, complicações
hemodinâmicas, cardíacas e neurologias, e,como consequência disso, aumento do
tempo de internação e redução da qualidade de vida do paciente após a alta
hospitalar. Essas complicações estão associadas, podendo ainda ser agravadas
pelo uso constante de sedativos e medicamentos, assim como, pela utilização de
contenções mecânicas do paciente ao leito.
Advindo
da descoberta aos efeitos deletérios da imobilização no leito, surge a mobilização
precoce, com o intuito de prevenção ou amenização a esse quadro clinico, respeitando
individualidade e condições clínicas apresentadas por cada paciente. Com base
na literatura, o termo “precoce’’ se refere às atividades de mobilização que
têm seu início logo após a estabilização do paciente. É importante atuar
diretamente no tempo de imobilização no leito, que quando prolongada e
associada a outros fatores, pode acarretar em polineuropatia do paciente
crítico (PNPC) e síndrome do imobilismo.
Podemos
dizer que mobilização precoce são atividades terapêuticas progressivas,
baseando-se em: exercícios motores no leito, sedestação a beira leito,
transferência para cadeira, ortostatismo e deambulação. O exercício/
mobilização precoce tem importante relação na melhora da capacidade funcional,
qualidade de vida e funcionalidade.Como consequência, redução da mortalidade e
morbidade. Apresenta resultados favoráveis na prevenção da fraqueza muscular
generalizada, hipotrofia e a síndrome do imobilismo. A utilização de
exercícios/mobilização precoce ativa parte do estado hemodinâmico, nível de
consciência e grau de força muscular periférica que ele apresenta. Está
relacionada naprogressão baseada na escala de RASS e no escore MRC.
A
Escala de RASS(Richomond
Agitacion-Sedation Scale): utilizada para avaliar o grau de sedação e agitação
de um paciente que necessite de cuidados críticos ou esteja sob agitação psicomotora.
Consiste passos claramente definidos que determinam uma pontuação que vai de -5
a +4.Com isso: +4: combativo, +3 muito agitado, +2:
Agitado, +1: inquieto, 0 alerta e calmo; -1: sonolento, -2:sedação leve, -3:
sedação moderada, -4: sedação intensa, -5: não desperta.
A Escala de
MRC- Medical Research Coucil- Sum Score- grau de força muscular. 0: sem
contração, 1: mínima contração sem movimento do segmento, 2: movimento ativo
com eliminação de gravidade, 3: movimento ativo contra a gravidade, 4:
movimento ativo contra a gravidade e resistência, 5:
força normal.Consiste em 6 movimentos a
serem avaliados bilateralmente:Abdução de ombro, Flexão de cotovelo, Extensão de punho, Flexão do
quadril, Extensão de joelho. Dorsiflexão de tornozelo; e grau de força muscular
para cada movimento entre 0(paralisia total), e 5 (força muscular normal). A
pontuação total varia de 0(tetraparesia completa) a 60(força muscular total).
A síndrome do imobilismotrata-se de alterações que
ocorrem em indivíduos que permanecem acamados por um longo período. Podem
afetar todos os sistemas do corpo e seus efeitos comprometem a funcionalidade
do paciente. No Sistema Musculoesquelético ocorrem: diminuição da síntese de
proteína muscular, atrofia muscular e diminuição da massa muscular magra, como
consequência diminuição da força muscular e da capacidade ao exercício. No
Sistema Respiratório podem ocorrer atelectasias, pneumonia, diminuição da Pimax
e da CVF; no Sistema Cardiovascular: diminuição do débito cardíaco, do volume
sistólico e da resistência vascular periférica, intolerância ortostática,
função microvascular prejudicada;diminuição da resposta cardíaca a estimulação
do seio carotídeo, e da complacência venosa; Sistema Endócrino e metabólico ocorrem
diminuição da sensibilidade à insulina, da atividade da aldosterona e da renina;
e aumento do peptídeo natriurético atrial.
Não existe um protocolo universalde mobilização no
atendimento aos pacientes, sempre existirá diferenças culturais, rotina de
unidade e função da fisioterapia dentro da UTI. Não existem pesquisas
comparando os diferentes protocolos, então não se sabe o melhor. Devemos
adequar a realidade de cada unidade. É de suma importância, a monitorização dos
parâmetros do paciente durante e após a realização dos exercícios terapêuticos,
é obrigatório e recomenda-se: avaliar o padrão ventilatório do paciente e o
conforto a ventilação mecânica (VM), mudanças excessivas na pressão arterial, frequência
cardíaca, saturação periférica de oxigênio, arritmias no eletrocardiograma,
além disso, observar o estado de consciência do paciente e verificar a dosagem
de drogas vasoativas e sedativas. Pacientes com instabilidade hemodinâmica, que
necessitam de suporte ventilatório não são recomendados a realizarem atividades
de mobilização mais intensa e agressivas.
Podemos dizer que existem fases de protocolos associados
ao nível e estado do paciente. Podendo aplicar em prática acompanhado a rotina do
estado hemodinâmico do paciente, nível de consciência e com isso deve-se
determinar o tipo, a frequência, e a intensidade das atividades.
Nível I: Pacientes sedados ou não
responsivos: mobilização passiva, 10 repetições por articulação MMSS e MMII,
repetir após 6 h se o paciente ainda estiver inconsciente, mudança de decúbito
a cada 2h.
Nível II: Pacientes
responsivos, sem controle de tronco: exercícios ativos ou assistidos,
exercícios de mobilidade no leito, rolar, transferência deitado para sentado
beira leito.
Nível III: pacientes
responsivos, com controle de tronco; exercícios de controle de tronco sentado,
treino de AVD’s.
Nível IV: pacientes
responsivos, com controle de tronco e força em MMII: transferências, sentados
para de pé, leito para poltrona, descarga de peso, marcha estacionária,
deambulação.
É
importante salientar que o posicionamento adequado do paciente no leito,proporciona
benefícios, fisiologicamente, facilitando um melhor transporte de oxigênio
através do aumento da relação ventilação/ perfusão (V/Q), aumento dos volumes
pulmonares, reduz o trabalho respiratório, diminui o trabalho cardíaco e
aumenta o clearance mucociliar.
Segundo,
Stiller e Phillips (2003) revisaram questões de segurança que consideradas
quando pacientes com doença aguda forem mobilizados. Incluíram fatores
intrínsecos e extrínsecos que devem ser abordados aos pacientes. Fatores
intrínsecos: tais como antecedentes médicos, reserva cardíaca e respiratória; e
fatores extrínsecos: como acessos vasculares no paciente, ambiente e equipe.
Dentre outros, incluem também fatores neurológicos e hematológicos. Segundo os
autores, inicialmente devem ser realizadas uma revisão prévia sobre a história
passada de disfunções cardiovasculares e respiratórias, medicamentos que possam
afetar a mobilização e o nível funcional dos pacientes antes da internação.
Posteriormente, realiza-se uma investigação sobre a reserva cardiovascular,
onde deve ser observada a frequência cardíaca (FC) de repouso menor que 50% da
FC máxima predita para a idade, variação na pressão arterial menor que 20%,
eletrocardiograma sem alterações e ausência de outras doenças cardíacas. Além
dos critérios citados, destacam-se ainda outros fatores que devem ser
observados antes de iniciar a mobilização, tais como exames complementares, dor,
fadiga, estado de consciência, contraindicações ortopédicas (cirurgias de
pelve, fêmur, abdômen aberto, tórax(esterno aberto), neurológica, obesidade,
sangramento ativo, caindo HB, pacientes com balão intra aórtico não consegue
ficar em pé. A partir dessa avaliação anterior, deve-se determinar o tipo, a
frequência e a intensidade das atividades.
Com base em estudos na
literatura, existem escalas desenvolvidas para UTI, que tem como objetivo
principal avaliação do paciente à beira leito, servindo como marcadores e
ferramentas para avaliação da funcionalidade do paciente crítico. São eles:
Physical Function Intensive Care Teste( PFIT),
Chealsea Critical Care Physical Assessment Tool (CPAx), Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS), Functional Status Score (FSS),
Perme intensive care unit mobility score (permescore),
Surgical Optimal Mobilisation (SOMS),
Manchester Mobility Score (MMS);
The Perme intensive care
unit mobility score (perme score): 7 categorias: status mental, possíveis
barreiras a mobilização, força, mobilidade no leito, transferências no leito,
transferências, marcha e endurance. 15 itens a serem avaliados, com pontuação
que varia de 0 a 32. Identificar e eleger os possíveis pacientes para a
mobilização precoce. Em processo de adaptação e validação para o português-BR.
É uma escala que mede, de forma objetiva, a condição de mobilidade do paciente
internado na UTI. Nessa escala, uma pontuação elevada indica: alta mobilidade e
menor necessidade de assistência. E uma baixa pontuação indica baixa mobilidade
e maior necessidade de assistência.
Functional Status Score(FSS):
escala de estado funcional para UTI. Domínios adaptados para UTI: baixos níveis
de mobilidade, pacientes graves, barreiras ambientais, pontuação de 0 a 35. Os
domínios avaliados: rolar no leito, transferência sentado para ortostatismo,
sentado na beira leito e deambulação.
Manchester Mobility Score (MMS):avalia
a mobilidade; simples e fácil; mapear e rastrear a evolução funcional.
Intensive Care Unit Mobility Scale (IMS):
avalia o nível de mobilidade, simples, rápida e objetiva; apresenta 11 níveis
de mobilidade com grau crescente de complexidade. 0: nenhuma (passivo); 1: sentado no leito (não
sai do leito); 2: transferência passivo para a cadeira; 3: sentado beira leito;
4:ortostatismo; 5:transferência do leito p/ cadeira; 6:marcha estacionaria;
7:deambulação c/ auxílio de 2 ou mais pessoas; 8: deambulação c/ auxilio de 1
pessoa; 9: deambulação c/ dispositivo auxiliar; 10: deambulação independente;
Physical Function Intensive Care Test(PIFT):teste
de função física em terapia intensiva. Útil tanto para avaliar quanto para
prescrever a atividade física do paciente.
Chealsea
Critical Care Physcial Assessmente Tool (CPax): foi desenvolvida
com a opinião de médicos, enfermeiros, e fisioterapeutas. Composto por 10
domínios pontuados de 0 (dependência total) a 5 (independência); Pontuação de 0
a 50 pontos; inclui avaliação de função e tosse, movimentação no leito,
transferência supino para sentado, equilíbrio em pé, transferência sentado para
em pé, transferência cama para cadeira, marcha, força de preensão manual.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRAFICAS
Silva,
Isnanda
Tarciara, Oliveira, Alinne Alves: EFEITOS
DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM PACIENTES CRÍTICOS INTERNADOS EM UTI. C&D-Revista
Eletrônica da Fainor, Vitória da Conquista, v.8, n.2, p.41-50, jul./dez. 2015.
Mota,
Caroline Mascarenhas:A SEGURANÇA DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM
PACIENTES CRÍTICOS: UMA REVISÃO DE LITERATURA. Interfaces Científicas - Saúde e Ambiente •
Aracaju • V.01 • N.01 • p. 83-91 • out.
2012
FERREIRA, Marília Dias; Giulliano Gardenghi: OS BENEFÍCIOS DA MOBILIZAÇÃO PRECOCE EM
PACIENTES CRÍTICOS NA UNIDADE DE TERAPIA INTENSIVA (UTI).
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