Recomendações Do European Respiratory Sociedade e sociedade europeia De Medicina de Terapia Intensiva Task Force on Physiotherapy.
A Task Force revisou e discutiu a literatura disponível sobre a eficácia de fisioterapia para pacientes adultos criticamente doentes na fase aguda ou cronica. A evidência de ensaios aleatório controlados ou meta-análises foram limitados e a maioria das recomendações foram de nível C (evidência de ensaios não controlados ou não aleatorizados) ou de estudos observacionais) e D (opinião de especialistas).
No entanto, seguindo alvos baseados em evidências para a fisioterapia foram identificados: Descontaminação, distúrbios da via aérea, atelectasia, intubação evasão e falha de desmame. Discrepâncias e falta de dados sobre a eficácia da fisioterapia em ensaios clínicos apontam a necessidade de identificar diretrizes para avaliações fisioterapeuticas, em particular para identificar características do paciente que permitam a prescrição e modificação de tratamentos individualmente.
Existe a necessidade de padronizar caminhos para a tomada de decisões clínicas e educação, para definir o perfil profissional dos fisioterapeutas, e aumentar a consciência do benefícios de prevenção e tratamento de imobilidade e desconexão para pacientes adultos criticamente doentes.
A doença crítica pode durar de horas até meses, dependendo da fisiopatologia subjacente e resposta ao tratamento. Ela tem alta morbidade e de mortalidade, e os cuidados associados são um determinante importante dos custos de saúde. Em vista do alto custos associados à UTI, cada tentativa deve ser feita para evitar complicações e tratar adequadamente o subjacente primário fisiopatologia minimizado assim o tempo de permanência na UTI. São comuns complicações particularmente associadas a uma estadia prolongada de UTI incluindo o descondicionamento muscular, fraqueza, dispnéia, depressão, ansiedade, redução da saúde e qualidade de vida. A Doença crítica crônica está associada a imobilidade prolongada na (UTI) representando 5-10% das estadias na UTI, uma proporção que parece esta aumentando. Gerando seqüelas prejudiciais de longo prazo de descanso em cama, existe uma necessidade de reabilitação durante todo o período crítico, doença e posteriormente , para abordar estes efeitos. A quantidade de reabilitação realizada em UTI é freqüentemente inadequada e, como regra, é melhor organizado no desmame.
Fisioterapia na gestão de pacientes com doença crítica
Fisioterapeutas estão envolvidos na gestão de pacientes com condições respiratórias aguda, subagudo e crônico e na prevenção e tratamento das seqüelas de imobilidade e decúbito. Deles o papel varia em unidades, hospitais e países, para fazer recomendações para avaliação e monitoramento e melhores práticas em três áreas clínicas relevantes:
• Descondicionamento relacionado a complicações
• Condições respiratórias (secreções retida nas vias aéreas, atelectasias, pneumonia, lesão pulmonar aguda lesão por inalação, pós-operatório complicações pulmonares, cofre trauma, prevenção de intubação e falha de desmame)
• Problemas emocionais e comunicação
Os membros da Task Force se reuniram duas vezes frente a frente e concordou com a áreas identificadas e os procedimentos de trabalho (ver detalhes no ESM). Detalhes da eficácia da fisioterapia em condições pulmonares específicas, implicações para pessoal e sugestões para futuras pesquisas são discutidas em o ESM.
Intervenções fisioterapeuticas
Avaliação e monitoramento: A nível fisiológico e nível funcional. Isto leva a identificação de problemas e prescrição de uma ou mais intervenções fisioterapeuticas, devem ser capazes priorizar e identificar objetivos e parâmetros de tratamentos, garantindo que ambos são terapêuticos e seguro através de um monitoramento adequado funções vitais
Bem-estar geral, fornecendo apoio emocional e aprimorando a comunicação. Mas os fisioterapeutas podem revelar não terem detectados lesões. Descrições detalhadas de a avaliação é dada em outro lugar.
Descondicionamento físico relacionado a complicações
Devido à natureza da doença crítica e as modalidades usadas para gerenciá-lo, descanso em cama prolongado, com bem conhecida efeitos fisiológicos adversos, parece para ser a regra na UTI. A mobilização precoce foi mostrada há 30 anos para reduzir o tempo de desmame da ventilação mecânica e é a base para recuperação funcional . Recentemente, mais atenção foi dado a atividade física (cedo) como uma intervenção segura e viável após o tratamento cardiorrespiratório e estabilização neurológica.
O risco de mover um paciente gravemente enfermo deve ser pesado contra os riscos decorrente da imobilidade e da decadência. Sem efeitos adversos de atividade física sobre o estado inflamatório de pacientes criticamente doentes foram demonstrados. O posicionamento pode ser usado para aumentar estresse gravitacional e associado mudanças de fluido, através da inclinação da cabeça e outras posições que se aproximam da posição vertical. A posição vertical aumenta o volume pulmonar e o gás troca, estimula autonômica atividade, e pode reduzir o estresse cardíaco da compressão.
Mobilização faz parte da fisioterapia e gestão de pacientes agudamente doentes por várias décadas. Mobilização refere-se a atividade física suficiente para provocar efeitos fisiológicos agudos que melhoram a ventilação, central e perfusão periférica, circulação, metabolismo muscular e alerta e são contramedidas para trombose venosa profunda. Estratégias - em ordem aproximada de intensidade - incluem treino passivo e girando e se movendo na cama, exercício assistido ativo e ativo assistido de pedais de ciclismo na cama, sentado sobre a borda da cama, de pé, pisando no lugar, transferindo de a cadeira de cama ou cadeira, exercícios de cadeira e andando. Essas atividades são seguras e viáveis na fase inicial de admissão na UTI.
Andando e auxiliares de suporte (por exemplo, caminhadas modificadas quadros, mesas de inclinação) são seguras e viáveis para facilitar a mobilização de pacientes criticamente doentes. Treino aeróbico e músculo fortalecimento, além da rotina mobilização, curta distância a pé melhor do que mobilização sozinha em pacientes ventilados com doença crítica. Em pacientes recentemente desmamados da ventilação mecânica, a adição do exercício dos membros superiores melhorou o efeitos da fisioterapia torácica em resistência ao exercício e dispnéia. A neuroestimulação elétrica muscular (NMES) é utilizada para evitar o desuso do muscular. Em pacientes da UTI, NMES de o quadríceps, além de ativar a mobilização de membros, teve ganho da força muscular e acelerou independente transferência de cama para cadeira.
O alongamento passivo pode ter um papel particularmente importante na gestão de pacientes que não conseguem mover-se espontaneamente. O movimento passivo demonstrou melhorar ventilação em pacientes neurológicos em unidades de alta dependência. Evidência o uso de alongamento dinâmico contínuo baseia-se na observação, em outros grupos de pacientes, esse movimento passivo contínuo (CPM) impede a contratação e promove a função. O CPM foi avaliada em pacientes com doença crítica submetida a inatividade prolongada. Três horas de CPM por dia reduziu a atrofia das fibras e perda de proteína, em comparação com alongamento passivo por 5 min duas vezes diariamente.
Condições respiratórias
A disfunção respiratória é uma das as causas mais comuns de crítica doença que requer admissão na UTI. Falha de qualquer um dos dois componentes primários do aparelho respiratório (isto é, a membrana de troca de gás e a bomba ventilatória).O objetivos da fisioterapia é melhorar a ventilação regional e do pulmão, para reduzir a resistência das vias aéreas e o trabalho de respiração, e para limpar as secreções das vias aéreas. Posicionamento e mobilização são potentes opções de tratamento que pode otimizar a oxigenação, melhorando a ventilação, combinando V / Q, usando a dependência da gravidade para aumentar o recrutamento alveolar e pulmão perfusão.
Secreções de via aérea
Como diferentes mecanismos podem ser responsável pela redução da depuração das vias aéreas, é importante primeiro identificar oproblema e depois selecionar a intervenção que pode ser apropriada
Intervenções destinadas a fluxo expiratório crescente inclui expirações forçadas (ativas e passiva). Ativamente, estes podem ser com uma glote aberta (um huff), ou com uma glote fechada (tosse). Manualmente tosse assistida, com uso torácico ou compressão abdominal, pode ser indicado para pacientes com fraqueza muscular expiratória ou fadiga (por exemplo, condições neuromusculares). Todos técnicas expiradoras forçadas confiam em um volume inspiratório adequado e pode precisar ser acompanhado por intervenções para aumentar a inspiração volume, se o volume inspiratório reduzido está contribuindo para uma ineficaz tosse. O mecânico em exsufflador pode ser usado para oferecer um inspiratório pressão seguida por um alto negativo força expiratória, através de um porta-voz ou facemask. Isso aumenta a maré volume e aumenta expiratório fluxo e, portanto, é indicado quando o paciente não consegue limpar as secreções.
Pacientes intubados e ventilados
Posicionamento e mobilização do corpo pode otimizar a depuração da secreção das vias aéreas e a oxigenação, melhorando ventilação, recrutamento alveolar e correspondência V / Q. Hiperinflação manual (MHI) ou hiperinflação do ventilador, pressão expiratória final positiva (PEEP). Os objetivos do MHI são para prevenir a atelectasia pulmonar, reexpandir alvéolos colapsados, eu sou provar oxigenação, melhorar o pulmão conformidade e facilitar o movimento das secreções das vias aéreas para as vias aéreas centrais.
O MHI envolve uma inspiração profunda e lenta com saco de ressuscitador manual, uma inspiração segure e, em seguida, um lançamento rápido do saco para aumentar o fluxo expiratório e imita uma expiração forçada.
A sucção das vias aéreas pode tem efeitos colaterais prejudiciais apesar de reafirmação, sedação e a pré-oxigenação do paciente pode minimize esses efeitos. Sucção pode ser executado através de uma linha sistema de sucção fechado ou aberto sistema. O sistema em linha não parece diminuir a incidência de pneumonia associada ao ventilador (VAP) ou a duração de ventilação mecânica, comprimento da UTI permanece ou mortalidade, mas sim aumentar os custos. A sucção fechada pode seja menos eficaz do que a sucção aberta para a depuração da secreção durante ventilação por suporte de pressão.
A instilação de rotina do normal solução salina durante a sucção das vias aéreas potenciais efeitos adversos sobre o oxigênio saturação e estabilidade cardiovascular, e resultados variáveis em termos de aumento do rendimento de escarro. Peito a compressão da parede antes da sucção endotraqueal não melhorou remoção da secreção das vias aéreas, oxygenação ou ventilação após endotraqueal sucção em uma população não selecionada de ventilação mecanicamente pacientes.
Insuficiência respiratória - intubação
Complicações de intubação endotraqueal e ventilação mecânica são comuns e se desmame da ventilação mecânica pode ser desafiador, portanto, deve ser realizado quando apropriado e possível, a fisioterapia visa evitando a intubação. De primordial a importância é se a insuficiência respiratória é devida a insuficiência pulmonar, falha da bomba, ou ambas, como os problemas e as estratégias variam em conformidade.
Desequilíbrio entre músculo respiratório (Bomba) carga de trabalho e músculo (bomba) capacidade pode resultar em Insuficiência respiratória e é importante causa da necessidade de suporte ventilatório. A fisioterapia pode ajudar a diminuir carga ventilatória, por exemplo, reduzindo Atelectasias ou remoção de secreções das vias aéreas. O posicionamento pode reduzir o Trabalho de respiração e melhora a eficiência da ventilação. Para pacientes com doença pulmonar unilateral quando estão posicionados com o pulmão afetado mais alto do seu lado. Na insuficiência pulmonar, a CPAP produziu Resultados favoráveis em adultos com SDRA e em pacientes com pneumonia por Pneumocystis carinii, E pode impedir a reintubação. A VNI foi utilizada para pós-operatório suporte e para pacientes com DPOC Com CAP, bem como em alguns pacientes com lesão pulmonar aguda, para evitar intubação. Quando a disfunção da bomba está presente, a VNI pode reduzir falta de ar, reduz as taxas de intubação, reduzir a mortalidade de exacerbações da DPOC, e é custo efetivo. Tanto CPAP quanto a VNI pode reduzir a necessidade de intubação no edema agudo de pulmão
Falha de desmame
Apenas uma pequena proporção de pacientes não se desmamam de ventilação mecânica, mas eles exigem uma quantidade desproporcional de recursos. Protocolo dirigido por terapeutas (TDP) Foi mostrado para reduzir a duração de ventilação mecânica e UTI Custo. No entanto, um recente estudo mostrou que protocolo dirigido o desmame pode ser desnecessário em um UTI com pessoal médico generoso e rodadas estruturadas. Um teste de respiração espontânea (SBT) pode ser usado para avaliar a prontidão para a extubação com a performance de série medidas, tais como o volume corrente, taxa respiratória, pressão inspiratória máxima das vias aéreas e índice de respiração superficial. Detecção precoce de piora clínica sinais como angústia, obstrução das vias aéreas e parede torácica paradoxal.
Potência das vias aéreas e proteção (isto é, uma tosse efetiva mecanismo) deve ser avaliado antes ao início do desmame. Pico de fluxo de tosse é um parâmetro útil para prever o desmame bem sucedido em pacientes com doença neuromuscular. A VNI é efetiva na prevenção da pós-extubação falha em pacientes em risco. A fraqueza muscular respiratória é frequentemente observado em pacientes com insuficiência de desmame. Desde inatividade ("disfunção do diafragma induzida pelo ventilador", VDI) é sugerida como causa importante de músculo respiratório falha e carregamento intermitente Dos músculos respiratórios foi mostrou atenuar o descondicionamento muscular respiratório, inspiratório o treinamento muscular pode ser benéfico em pacientes com falha de desmame. Ensaios não controlados e um RCT observaram uma melhora na função muscular inspiratória e redução da duração da ventilação mecânica e do tempo de desmame com músculo inspiratório intermitente treinamento. Finalmente, o biofeedback para exibir o padrão de respiração foi mostrado para melhorar o desmame. Voz e toque podem ser usados para aumentar o sucesso de desmame, quer por estimulação melhorar a ventilação, Conduzir ou reduzir a ansiedade. Influências ambientais, como ambulatório com um ventilador portátil, demonstraram beneficiar atitudes e perspectivas a longo prazo pacientes dependentes do ventilador.
Problemas emocionais e de comunicação
Pacientes criticamente doentes podem experimentar sentimentos de ansiedade e alienação, particularmente se alimentados em UTI ou unidade de alta dependência. aqueles em ventilação mecânica podem experiênciar de sofrimento adicional o tubo endotraqueal. Estas emoções podem levar a problemas pós-traumáticos distúrbio do estresse em alguns pacientes após a descarga. Ansiedade também prejudica a recuperação se não avaliado e tratado. Promover um ambiente repousante propício para relaxar e dormir é diariamente é um desafio em cuidados críticos.
Os fisioterapeutas podem fazer uma valiosa contribuição para o psicológico bem-estar e educação do paciente gravemente enfermo. Relaxamento é uma das intervenções que podem reduzir a ansiedade e pânico, promova o sono e, em geral, reduza a gravidade da dor e dispnéia. posicionamento corporal e o reposicionamento são meios úteis de alcançar relaxamento e reduzir sintomas. Foi relatado um toque terapêutico para promover relaxamento e conforto em pacientes criticamente doentes, Fisioterapeutas têm uma oportunidade para fornecer esse toque terapêutico. A massagem pode ser útil para melhorar relaxamento, redução da ansiedade e dor em aguda e crítica. A comunicação é central para satisfação do paciente e bem-estar emocional.O desenvolvimento do pós-traumático o distúrbio do estresse foi associado com a incapacidade de comunicar efetivamente. O consentimento informado é um meio de capacitar o paciente quando altamente vulnerável. A educação é projetada para ajudar o paciente compreender sua condição e cuidar de apreciar seu próprio papel no controle da dor, por exemplo, controlado pelo paciente analgesia, suporte de ferida durante movimentação ou remoção de via aérea, e estratégias como o posicionamento do corpo para o conforto.
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