EMERGÊNCIAS ONCOLÓGICAS
Mariana Conceição Cruz Pará
Coordenador: Daniel Xavier
Os pacientes oncológicos que se apresentam com emergências devem ser abordados de maneira semelhante aquela dos pacientes sem câncer. A primeira avaliação deve ser rápida e deve incluir a queixa principal ou sintoma mais evidente, uma história bem dirigida, sinais vitais básicos e exame físico geral realizado com presteza. Uma avaliação criteriosa é essencial para a maioria dos pacientes oncológicos com emergências. Dependendo do quadro clínico, o evento agudo pode ser devido ao próprio tumor, ao tratamento oncológico ou pode estar relacionado com uma condição nova ou pré-existente não relacionada com o tumor.
Segundo Cervantes e Chirivella, as EO podem ser divididas em três grupos: emergências estruturais ou obstrutivas, emergências metabólicas ou hormonais e emergências secundárias ao tratamento oncológico.
O paciente que está fazendo tratamento oncológico pode vir apresentar :
Insuficiência Respiratória Aguda;
Tromboembolismo pulmonar;
Pericardite;
Síndrome da Veia Cava Superior (SVCS);
Hemoptise;
Obstrução Intestinal;
Síndrome da secreção Inadequada do Hormônio Anti-diurético – SAIHD;
Síndrome de Compressão Medular – SCM;
Hipertensão Intracraniana;
Insuficiência Adrenal;
Hipercalcemia;
Trombocitopenia;
Neutropenia Febril.
Neutropenia Febril
É definida como um episódio de temperatura superior a 38,3º C ou temperatura de 38º C com duração superior a 1 hora, associado a contagem de neutrófilos inferior a 500/mm3 ou a 1000/mm3 com declínio previsto para 500/mm3 ou menos. Pacientes com neutrófilos inferiores a 500/mm3 que apresentam sinais clínicos de infecção (prostração, hipotensão arterial, perfusão capilar reduzida) devem receber tratamento imediatamente, assim como pacientes cuja contagem de granulócitos esteja em rápido decréscimo. Todos os pacientes devem se submeter a coleta da história clínica e a exame físico detalhados; devem ser colhidas pelo menos duas amostras de material para hemocultura, urocultura, análise bioquímica, RX de tórax (PA e perfil). Outros materiais para cultura deverão ser considerados apenas se existir suspeita diagnóstica (coprocultura, culturas de aspirado ou secreções de sítios suspeitos) Como parte da primeira abordagem deve-se estratificar o paciente conforme o seu risco para complicações (baixo risco ou alto risco).
Até meados da década de 80, as infecções bacterianas eram causadas predominantemente por bactérias Gram-negativos. A partir de então, a proporção dessas infecções começou a mudar progressivamente, tornando-se as bactérias Gram-positivas as responsáveis pela maior parte das infecções nos neutropênicos.
Atualmente é utilizado o escore de risco que foi criado pela Associação Multinacional de Apoio aos Cuidados do Câncer (MAASC) de 2000. Trata-se de um modelo de pontuação que credita pontos de acordo com a importância para cada variável considerada de boa evolução (Tabela 1). Pontua até um máximo de 26 pontos e identifica como paciente de baixo risco (menor que 10%) aqueles com 21 pontos ou mais e de alto risco paciente com menos 21 pontos. 17 Apesar da simplicidade, ampla utilização, boa sensibilidade e alto valor preditivo positivo, a grande crítica ao modelo MAASC é a pontuação dada aos pacientes com tumores sólidos (4 pontos). Assim, os pacientes com neoplasias hematológicas alcançam uma pontuação inicial, independentemente de quaisquer outras condições, de no máximo 22 pontos. Isso implica em alta taxa de hospitalização que nem sempre se faz necessária, resultando em altos custos ao sistema de saúde.
De acordo com as diretrizes da Sociedade Americana de Doenças Infecciosas (IDSA) 2002, os fatores identificados em estudos controlados que determinam baixo risco de complicações e indicam tratamento ambulatorial são: contagem absoluta de neutrófilos maior ou igual a 100 célulasD mm3 e monócitos maior ou igual a 100 célulasD mm3 ; radiografia de tórax sem alterações; função hepática e renal próximas do normal ou normal; duração da neutropenia menor que 7 dias; expectativa de resolução da neutropenia menor que 10 dias; ausência de infecção em cateter; evidência precoce de recuperação da medula óssea; neoplasia em remissão da malignidade; pico de temperatura menor que 39°C; sem alteração neurológica ou mental; bom estado geral; ausência de dor abdominal e ausência de sinais de gravidade geral.
A introdução tão antes quanto possível de antibioticoterapia é fundamental. O IDSA recomenda que o intervalo máximo entre a admissão do paciente e o início da antibioticoterapia empírica seja de trinta minutos. No caso de dúvidas quanto à presença de neutropenia ou febre, a administração imediata de terapia empírica com antibiótico é a conduta correta, e deve ser mantida até que os resultados de exames laboratoriais esclareçam o diagnóstico.
A abordagem terapêutica inicial do paciente depende da classificação de risco em baixo ou alto risco. Essa classificação é dinâmica podendo ser alterada após reavaliações que devem ser feitas com frequência. Nos pacientes de alto risco a antibioticoterapia será sempre intravenosa. Em pacientes considerados de baixo risco, a terapia inicial poderá ser com antibióticos por via oral, terapia sequencial intravenosa-oral ou terapêutica exclusivamente parenteral.
Quanto ao seguimento, deve ser considerado o número de dias sem febre, o valor de neutrófilos atingido e a identificação de possível foco infeccioso. Caso seja identificado o foco infeccioso, o regime antibiótico deve ser adequado para essa condição, de modo a ampliar a cobertura antimicrobiana para os patógenos do foco, sem obrigatoriamente alterar o antibiótico de base. O paciente que se mantém afebril por mais de dois dias e que está com a contagem de neutrófilos superior ou igual a 500/mm3 terá a terapêutica baseada no diagnóstico ou não do foco e no isolamento ou não do agente. Se o agente e o foco não foram identificados deve-se manter antibioticoterapia até completar cinco dias afebril. Apesar da administração de antibioticoterapia otimizada, os pacientes que se mantêm febris e gravemente neutropênicos por mais de cinco dias são candidatos à terapia antifúngica, pois até um terço destes têm infecção sistêmica por fungos (na maioria das vezes por espécies de Cândida ou Aspergillus).
REFERÊNCIAS
Cervantes A, Chirivella I. Oncological emergencies. Annals of Oncology 2004; 15 (supplement 4): iv299-iv306.
Hospital e Faculdades de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo: http://www.fcmsantacasasp.edu.br/images/Arquivos_medicos/2006/51_2/vlm51n2_5.pdf
http://docslide.com.br/documents/emergencias-oncologicas-559abd4838263.html
http://revistaonco.com.br/wp-content/uploads/2011/05/p26-35-emergencia_Onco.pdf
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