Atuação Fisioterapêutica na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica Com Foco no Pós-Operatório de Câncer de Cabeça e Pescoço (CCP)
KENNYS W. BARRETO DE MATOS
MOACIR CARRION
Coordenador: Daniel Xavier
1.
INTRODUÇÃO
No
contexto atual, com os diversos avanços na pesquisa cientifica e no tratamento
de pacientes oncológicos, cresce há maior probabilidade de recuperação e cura
da doença bem como de seus efeitos deletérios na unidade de terapia intensiva
(UTI).
Uma UTI oncológica
apresenta rotina semelhante à de outras UTI, entretanto segue um modelo
específico de condutas e atribuições que se estendem desde a condução dos
pacientes ao tipo de abordagem oncológica.
O
fisioterapeuta na mais ampla condição de intervencionista tem o papel minucioso
de identificar as disfunções apresentadas pelo paciente, agindo de forma
preventiva ou terapêutica de modo eficaz. Considerando a potencial perda de
função física comum a pacientes internados na UTI sendo intensificadas pela
condição patológica apresentada é considerado uma abordagem fisioterapêutica
precoce para prevenir a síndrome do imobilismo e consequências atribuídas que
possam gerar cada vez mais perda de função com respostas negativas no contexto
saúde e vida.
Cada
vez mais, novos casos de câncer de cabeça e pescoço (CCP) são inclusos nas
estatísticas de mortalidade no mundo, o diagnóstico muitas vezes é preciso e
auxilia no processo de intervenção precoce. Os fatores de risco pertinentes ao
CCP são o etilismo, tabagismo, trauma crônico, má higiene oral, gengivite
crônica imunodeficiência, infecções e presença de tumor primário do trato
aéreo-digestivo.
Lesões
envolvendo a região de cabeça e pescoço principalmente em pacientes internadas
na UTI que passaram por processo cirúrgico, geralmente apresentam agravantes
significativos resultando em imobilidade do plexo braquial, rigidez muscular,
zonas de alta tensão, dor cervical e adjacentes, comprometimentos do padrão
respiratório por receio de dor e controle da ação muscular, além da restrição
de movimentos com perda de força e progressão com complicações respiratórias e
cardiopulmonares.
Contudo
cabe ao fisioterapeuta diante das características patológicas encontradas,
atuar de forma efetiva, minimizando os efeitos deletérios da doença. Assim são
criados protocolos de tratamento padronizado a serem realizados no
pós-operatório de CCP com a condição de respeito à especificidade
apresentada. O objetivo é preserva a
forma e função do órgão garantindo melhora na sobrevida do paciente.
2.
FISIOTERAPIA
NO CÂNCER DE CABEÇA E PESCOÇO (CCP)
O primeiro contato com
o paciente deve ser o quanto precoce e iniciado ainda no pré-operatório através
de avaliações minuciosa objetivando detectar futuras complicações indesejáveis
no pós-operatório. Deve ocorrer: avaliação da função pulmonar através de prova
de função ventilatória e/ou avaliação subjetiva respiratória bem detalhada pois
o câncer nesta região tem forte relação com o consumo de tabaco, sendo
evidentes complicações mais frequentes nos pacientes cirúrgicos de cabeça e
pescoço infecções pulmonares e atelectasias. A avaliação motora que também
ocorrerá no pós-cirúrgico vem em seguida buscando identificar alterações
cinético funcionais pré-existentes bem como possíveis fatores de risco para o
pós-operatório.
No pós-operatório segue
os procedimentos ligados a propedêutica fisioterapeuta na UTI, com avaliação da
condição respiratória, física funcional e neurológica. O uso de escalas e
protocolos normatizados também são de suma importância desde que se encaixem a
especificidade do paciente.
A conduta é sempre
voltada para as principais limitações do paciente. As complicações
respiratórias agravantes com atelectasias devem ser tradas através da
ventilação protetora e ajustes no ventilador mecânico (VM), somada a
mobilização precoce para evitar trombose venosa profunda e já minimizar os da
síndrome do imobilismo. Os exercícios respiratórios garantem evolução positiva
minimizando as alterações induzidas pela anestesia como diminuição da CRF,
baixo VC e fluxo respiratória. A manutenção das vias aéreas pérvias bem como o
posicionamento leito vão garantir a estabilidade da paciente.
3.
PROTOCOLO
FISIOTERAPÊUTICO NO PÓS-OPERATÓRIO DE CABEÇA E PESCOÇO – ABORDAGEM NA UTI
· População – alvo
Pacientes
submetidos a procedimentos cirúrgicos de cabeça e pescoço em específico para
retirada de neoplasias. O qual se encaixam os cânceres de seios para nasais,
câncer de cavidade oral, câncer de glândulas salivares, câncer de nasofaringe,
câncer de orofaringe, câncer de laringe e tumores cerebrais.
· Indicação
Prevenção de
complicações, tratamento de sintomatologias e propensão a alta hospitalar o
mais rápido possível.
· Contraindicações/cuidados
No PO imediato evitar
movimentação de cervical com amplitudes completas, respeitar o limite de dor, o
grau de restrição e dosagem da manipulação (o excesso de manipulação por um
único momento resulta em aumento dos efeitos deletérios e do índice de
mortalidade).
Cuidados com os
drenos, acessos e o ponto cirúrgico, evitando uma retirada indesejada ou trauma
durante um movimento brusco.
· Avaliação
Anamnese, exames
complementares, avaliação neurológica e complementações como: sinais vitais e
ausculta pulmonar. Por seguinte o exame físico: grau de rigidez dos músculos do
plexo braquial, escala de dor, amplitude de movimento, palpação e presença de
aderências. Ainda na avaliação observar comprometimento neurológio com
consequente plegia ou paresia, além de paralisia facial (par de nervo craniano
afetado e tipologia central ou periférica).
É indispensável
o uso das escalas de Glasgow (nível de
consciência) e escala de Ramsay (sedação).
· Conduta Indicadas
Step 1:
Corresponde ao pós-operatório imediato, assim que o paciente chega a Unidade de
Tratamento Intensiva (UTI).
(Pacientes
sob VMI geralmente encontram-se neste estado por conta resposta negativas a
anestesia, infecções respiratórias e atelectasias).
o
Ajustar a VM de forma protetora e não
lesiva seguindo as características clínicas do paciente e baseando-se nos
exames complementares (Gasometria, exames de imagem e condição
cardiorrespiratória);
o
Progredir para interrupção da ventilação
mecânica;
o
Garantir oxigênio (O2)
suplementar.
Step 2: Corresponde
ao pós-operatório imediato a partir das 2 horas após a extubação, se o paciente
estiver evoluindo bem do estado geral (BEG).
o
Garantir o O2 suplementar
para suprir a demanda e o déficit ventilatório.
o
Uso da VNI nestes casos.
(Indicada
no pós-operatório imediato estando associada à melhora da troca gasosa, redução
de atelectasias e diminuição do trabalho respiratório; Uso da VNI para evitar IRpA
mantendo-se pressões inspiratórias mais baixas (EPAP < 8 e IPAP < 15; e
evitar risco de intubação).
(CPAP
- aumento da PIC)
(Contraindicações
relativas: cirurgia facial ou neurológica, traumas faciais e deformidades;
analisar caso a caso risco x benefício).
o
Posicionar o paciente em decúbito dorsal
(DD) com a cabeceira em Fowler (60º);
o
Realizar drenagem autógena (inspiração e
expiração lentas e profundas que se iniciam do volume de reserva expiratório e
finalizam no volume de reserva inspiratório) seguida de Huffing (5 repetições);
o
Realizar a cinesioterapia respiratório
(3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação
diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros
superiores;
o
Realizar cinesioterapia motora
(mobilização passiva com movimento em diagonais leves de MMII e plexo braquial
– 10 repetições).
Step 3:
Corresponde seis horas após a extubação, se o paciente estiver evoluindo bem
(BEG).
o
Retirar suplementação de O2 se possível;
o
Posicionar o paciente sentado fora do
leito;
o
Realizar drenagem autógena (5
repetições);
o
Realizar a cinesioterapia respiratório
(3 séries de 10 repetições de cada repetição de exercício); Reeducação
diafragmática; Padrão ventilatório (VP) 3:1 associado a elevação de membros
superiores limitados a 90º;
o
Deambular no quarto;
o
Paciente em sedestação na poltrona por
mais de 1 hora.
Step 4: Corresponde
ao 1º, 2° e 3° dias após cirurgia, se BEG.
o
Realizar drenagem autógena;
o
Realizar cinesioterapia respiratória;
o
Deambular no corredor progredindo a
distância percorrida a cada sessão;
o
Liberação miofascial da porção superior
do trapézio + mobilização passiva suave de cervical.
Step 5: Corresponde ao
4º dia após a cirurgia, se BEG, até a previsão de alta.
o
Realizar cinesioterapia respiratória;
o
Deambular no corredor progredindo a
distância percorrida a cada sessão.;
o
Permitir a sedestação em poltrona com
variação para ortostatismo com apoio de MMSS e retorno a posição permanecendo
por mais de 2 horas.
o
Orientação quantos aos cuidados
paliativos.
A
atuação fisioterapêutica em pacientes na Unidades de Terapia Intensiva minimiza
a perda das habilidades funcionais, com resultados favoráveis para a prevenção
e o tratamento de desordens neuromusculares decorrentes da maior sobrevida dos
pacientes e permanência prolongada no leito, como demonstrado por diversos
estudos. Recentes estudos têm confirmado que a mobilização
em pacientes ventilados mecanicamente é um procedimento seguro e viável,
diminuindo o tempo de internação na UTI e hospitalar. O ponto a configurar a
máxima condição do paciente é o desfecho final, com saída da UTI com o mínimo
de efeitos lesivos e boa prospectiva de vida.
5.
REFERÊNCIAS
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C; CARVALHO, N. A. A. Motor
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Intensiva. 2009; 21(4):446-452.
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Fisioterapia em Cancerologia, Apoio: Ministério da Saúde. 2006.
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A. S; PINTO, J. G; MARTINEZ, B. P; CAMELIER, F. W. R. Mobilização na Unidade de
Terapia Intensiva: revisão sistemática. Rev. Fisioter Pesq. 2014;
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BARBAS,
C. S. V. et. Diretrizes Brasileiras de Ventilação Mecânica. I fórum de
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PINTO,
R. F. et. al. Rev. Bras. Cir. Cabeça Pescoço, v.43, nº 4, Outubro / Novembro /
Dezembro 2014.
SOUZA, I. F; DIAS, A. N. M; FONTES, F. P; MELO, L. P. Physical Therapy Methods Used in the
Treatment of Peripheral Facial Paralysis: A Review. Revista
Brasileira de Ciências da Saúde Volume
19 Número 4 Páginas 315-320 (2015) ISSN 1415-2177.
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