terça-feira, 14 de fevereiro de 2017

A importância da fisiologia no dia a dia do intensivista: Tópico 1- Relação Ventilação/Perfusão aplicado a terapêutica





Relação Ventilação/Perfusão


Pós graduanda: Raimecilane Martins Vieira
Coordenador da pós graduação em terapia intensiva: @intensivistaxavier


A relação V/Q é a inter-relação direta entre o ciclo sanguíneo e o ciclo pulmonar. Desta forma o equilíbrio entre o sangue e o gás determina a eficácia das trocas gasosas.
Primeiramente a Ventilação é caracterizada pela passagem do ar pelas VA. O ar entra pelas vias aéreas durante o ato inspiratório, realizado pelos músculos ventilatórios, principalmente pela atuação do diafragma. Em seguida, o ar será expelido dos pulmões durante a expiração que, em repouso, segundo alguns autores, é passiva. Fisiologicamente este mecanismo é realizado de forma involuntária, entretanto, a ventilação pode, por vezes, ser realizada de forma voluntária. 

A ventilação nos pulmões ocorre de forma desigual; estas variações dependem, basicamente, da postura adotada pelo indivíduo, isto é, da ação da gravidade ou de patologias pulmonares associadas que, porventura, venham a reduzir a capacidade de ventilação. Por exemplo, um indivíduo sem comprometimento pulmonar prévio, em posição ortostática vai apresentar uma ventilação melhor nas bases do que nos ápices, pois o peso do pulmão reduz o tamanho dos alvéolos neste ponto. Desta forma, durante a inspiração ocorrerá uma variação maior de volume, tornando as bases pulmonares mais ventilada.
A Perfusão é caracterizada pela passagem do sangue pelo capilar pulmonar, carreando O², para nutrir nos tecidos. Esta depende intimamente do débito cardíaco, ou seja, das funções contráteis dos ventrículos direito e esquerdo, frequência cardíaca, retorno venoso e resistência vascular periférica.

Da mesma forma que a ventilação é desigual no pulmão, com a perfusão não é diferente. As bases pulmonares são mais ricas em capilares pulmonares do que os ápices.
Entretanto novamente analisando a ventilação/ perfusão agora podemos observar que esta acontece de forma bem diversificada. Se analisarmos deforma regional, obteremos uma relação V/Q melhor nas bases pulmonares. Não devemos confundir melhor com maior, a relação V/Q é maior nos ápices pulmonares do que nas bases, pois neste ponto a perfusão é muito inferior em relação à ventilação, então, entende-se que as trocas gasosas são mais eficazes nas bases, em um pulmão sadio. O desequilíbrio da relação V/Q leva sempre à hipoxemia.

Existem situações que levam ao desequilíbrio da relação V/Q,sendo elas: Efeito Shunt (onde o capilar pulmonar esta perfundido, porém não há ventilação alveolar) e o Efeito espaço morto (onde o alvéolo está sendo ventilado perfeitamente, porém não há perfusão adequada no capilar).

Tendo em vista o uso do posicionamento na terapêutica respiratória como recurso de reexpansão, tem como base as propriedades fisiológicas da distribuição da ventilação e o efeito sobre o clearancemucociliar(efeito gravitacional). O efeito gravitacional e a pressão pleural mais próxima da pressão alveolar, ou seja, exercendo pouca tração sobre essas unidades alveolares ou resultando em uma pressão transpulmonar menor.

Na prática clínica dos fisioterapeutas que atuam em unidade de terapia intensiva, o recurso terapêutico da variação de posicionamento e muito utilizado como técnica de drenagem postural ou como recurso para favorecer a reabertura de unidades colapsadas. Um paciente com atelectasia em lobo médio direito, por exemplo, é comumente colocado em decúbito lateral esquerdo, acreditando-se que a pressão transpulmonar do lado contralateral contribua para a reabertura da atelectasia.

Para uma região colapsada, posiciona-lá mais superiormente, onde durante o repouso há uma pressão transpulmonar maior, favoreceria a abertura de unidades alveolares. O mesmo princípio pode ser adotado na lesão unilateral, dependendo do objetivo a ser alcançado. O colapso causado por obstrução brônquica pode ser favorecido pelo posicionamento, porém a localização da obstrução em vias aéreas mais periféricas ou mais centrais pode influenciar na decisão do posicionamento a ser adotado.

Já o paciente respirando com suporte ventilatório com pressão positiva tem sua fisiologia da respiração alterada; a pressão alveolar torna-se positiva durante o repouso com a aplicação da PEEP. O posicionamento deixa de ter os efeitos citados, principalmente durante o repouso e, se uma doença pulmonar estiver presente, a lógica de distribuição do ar inspirado segue o caminho de menor resistência.

Referências bibliográficas
Fisioterapia em UTI/ editores George Jerre Vieira Sarmento, Joaquim Minuzzo Veja, Newton Sérgio Lopes- São Paulo : Atheneu Editora, pag127-128, 2010.
Fisioterapia Respiratória/Uma nova visão, 2ºed.Bruno Presto-Editor RJ, 2005.

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