A atuação do fisioterapeuta intensivista em oncologia

A atuação do fisioterapeuta intensivista emoncologia

 Autor: Daniel Xavier

Atualmente existem poucos estudos com qualidade metodológica satisfatória quanto à utilização dos recursos fisioterapêuticos em pacientes oncológicos. Entretanto, mais escasso ainda é o material disponível para embasar e nortear a prática da fisioterapia dentro de uma Unidade de Tratamento Intensivo Oncológica ³⁴.

Nesse sentido, o paciente oncológico diferencia-se em vários aspectos se comparados a outros grupos de pacientes internados na UTI, desde as particularidades inerentes ao processo neoplásico como a mielossupressão (anemia, plaquetopenia, e leucopenia), distúrbios de coagulação e dor, como o processo terapêutico adjuvante, seja curativo ou paliativo, no combate à progressão tumoral, como a quimioterapia, a radioterapia e a cirurgia oncológica².

Para tanto, as condutas intervencionistas realizadas por parte da fisioterapia, deveriam seguir um rígido protocolo de atendimento, onde o direcionamento terapêutico, obrigatoriamente, basear-se-ia nas condições peculiares apresentadas pelo paciente oncológico como a plaquetopenia, a anemia e a progressão tumoral propriamente dita³⁴.

As instituições estão cada vez mais adotando protocolos preestabelecidos pelos membros da equipe multiprofissional que atua nas UTIs, com base nas condições clínicas dos pacientes e nas recomendações adotadas mundialmente^1,20.

Entretanto, não dispomos de protocolos que norteiem o atendimento fisioterapêutico em nosso serviço de UTI oncológica e nesse sentido, apresentamos dois protocolos contemplando a fisioterapia respiratória (Anexo 1) e a fisioterapia motora (Anexo 2) de forma a normatizar  o processo de reabilitação em UTI e conferir maior confiabilidade no manejo do paciente crítico oncológico. Tais protocolos foram inseridos enquanto rotina fisioterapêutica no ano de 2009 em um centro de tratamento especializado do Amazonas.

Outra condição própria das neoplasias reside no fato de que as infecções do trato respiratório estão entre as complicações mais comuns no paciente com câncer^25,27. Uma série de fatores aumenta a suscetibilidade à infecções no paciente oncológico como a modificação e alteração do sistema imunológico advindos da própria neoplasia^32,18.

O próprio tratamento adjuvante oncológico, composto pela tríade quimioterapia, radioterapia e cirurgia, contribui sobremaneira para aumentar o risco de infecções graves. Muitos dos quimioterápicos em voga atualmente são mielossupressores, facilitando a penetração de microorganismos no hospedeiro; a corticoterapia é imunossupressora; a radioterapia ocasiona perda da integridade funcional e a intervenção cirúrgica eleva o risco de infecção associado à mielossupressão^27,28.

Além disso, outros fatores como a colonização por bactérias hospitalares resistentes, a desnutrição e caquexia associada à baixa ingesta e o uso de procedimentos invasivos como sondas, catéteres, punções e nutrição parenteral prolongada, comprometem ainda mais a integridade das barreiras mecânicas do organismo, conferindo ao paciente maior risco de infecção ²⁸ .

Com o atual reconhecimento da fisioterapia como elemento imprescindível no combate e melhora das infecções do trato respiratório, a partir de técnicas e manobras já bem estabelecidas, a fisioterapia respiratória (FR) se apresenta como uma poderosa terapêutica a compor o manejo do paciente oncológico internado na UTI como coadjuvante à antibioticoterapia^28,34. 

A fisioterapia respiratória objetiva primordialmente, melhorar a função respiratória por meio de outras funções como ventilação/perfusão (V/Q), distribuição e difusão, visando promover e manter níveis adequados de oxigenação e de gás carbônico na circulação, preservando a ventilação pulmonar⁷.

As manobras de FR consistem em técnicas manuais, posturais e cinéticas, que podem ser aplicadas no doente, associando-se aos recursos do ventilador mecânico. As manobras convencionais de desobstrução brônquica podem ser: a drenagem postural, a percussão torácica ou tapotagem, a compressão torácica, a vibração torácica (manual e mecânica), os exercícios respiratórios, a aspiração de secreção endotraqueal e a tosse além de outras menos convencionais, como a hiperinflação manual (HM) e a pressão negativa ^18,30,21.

As manobras de higiene brônquica são utilizadas para mobilizar e remover as secreções nas vias aéreas, no sentido de melhorar a função pulmonar. Entretanto, em algumas situações, a fisioterapia respiratória pode ser lesiva ao paciente, principalmente ao paciente crítico, pois ele pode não suportar o manuseio, mesmo pouco intensos e habituais, de uma UTI ⁴.

As manobras de higiene brônquica como drenagem postural, tapotagem, vibração, compressão expiratória, aceleração do fluxo expiratório entre outras, assim como manobras de reexpansão pulmonar, podem ser realizadas em pacientes oncológicos respeitando os valores das plaquetas, coagulograma e limiar da dor. Quando a intervenção se faz necessária, mesmo com valores laboratoriais alterados, opta-se por manipulações “leves” ²⁷.

Ao que parece, a realização da aspiração das vias aéreas em pacientes oncológicos indiscriminadamente, ainda corrobora o antigo paradigma, de que todo atendimento com qualidade em fisioterapia respiratória, deve impreterivelmente terminar com a aspiração das vias aéreas. No entanto, mesmo que o nível de evidência junto ao III consenso de ventilação mecânica seja baixo, a aspiração é um processo invasivo e requer uma investigação sistemática que ratifique a sua real necessidade, pois acarreta uma série de efeitos colaterais ³⁴.

A realização da aspiração não deve ser sistemática e sim baseada na necessidade individual¹⁶. A avaliação de ruídos pulmonares, agitação do paciente, diminuição da oximetria e mudanças do padrão respiratório são indicativas de acúmulo de secreção, no entanto nenhum parâmetro foi validado ainda¹⁶. Apesar de ser claro que a aspiração remove as secreções das vias aéreas, esta também está associada ao desenvolvimento de hipoxemia, instabilidade hemodinâmica, lesões e hemorragias locais²⁷. O uso de sedação tópica na sonda, pré-oxigenação e preparo profissional minimizam estas ocorrências.

Em concordância, Jerre (2010) define que a avaliação da necessidade da aspiração pelo fisioterapeuta deve ser sistemática, em intervalos fixos e, também, na presença de desconforto respiratório. A aspiração é um procedimento invasivo, bastante irritante e desconfortável para os pacientes ²⁰.

Em pacientes oncológicos críticos, onde a mielossupressão e a plaquetopenia são fatores de considerável relevância, o risco aumentado de infecção presente no manejo da aspiração das vias aéreas, associado ao risco inerente da técnica no desenvolvimento de sangramentos locais, reforçam a necessidade de a aspiração ser realizada mediante indicativos colhidos que justifiquem a sua realização e não uma prática baseada em paradigmas já ultrapassados ³⁴.

A vibrocompressão, excetuando a aspiração das vias aéreas por se tratar de uma intervenção não realizada unicamente por fisioterapeutas, foi a técnica mais utilizada durante o atendimento fisioterapêutico prestado a 136 indivíduos, internados com pneumonia no Hospital Nossa Senhora da Conceição²⁷.

Sendo uma das manobras mais empregadas na resolução e prevenção ao acúmulo de secreção, a vibrocompressão é uma conduta de fácil execução e largamente utilizada pela grande maioria dos fisioterapeutas. Entretanto, passível de contra-indicações, seu uso indiscriminado e na inobservância de suas indicações, implicará em efeitos adversos aos esperados^27,29,30.

 Entretanto, os níveis de plaquetas devem ser observados, principalmente em doentes críticos oncológicos,  sendo naqueles com níveis de plaquetas abaixo de 50.000 mm³, a vibrocompressão deve ser executada após julgamento criterioso e a níveis abaixo de 20.000 mm³, apenas a vibração sem a usual associação com a compressão da caixa torácica ^27,34 (ANEXO 1).

A manobra de compressão/descompressão torácica é uma técnica muito utilizada e muito eficaz. Alguns autores também a caracterizam como reexpansiva, apesar de seus benefícios como manobra desobstrutiva serem mais amplos^25,29.

O objetivo principal da pressão expiratória é desinsuflar os pulmões. Fisiologicamente ocorre uma diminuição do espaço morto e, consequentemente, do volume residual (VR); aumento do volume corrente (VC ou V_t) e maior ventilação pulmonar, que, por sua vez, oxigenará melhor o sangue. Objetiva-se também com esta manobra um ganho de mobilidade da caixa torácica, bem como um auxílio na mobilização de secreções. Na sua parte final, assiste e estimula a tosse, por uma provável tendência de colapso das vias aéreas²⁶.

A manobra de compressão-descompressão como uma manobra de reexpansão pulmonar, a ser utilizada na vigência da diminuição da expansibilidade torácica, somada a redução do murmúrio vesicular na ausculta pulmonar ^25,29,32.

Quanto ao seu emprego e segundo a sua realização é segura a níveis de plaquetas acima de 50.000 mm³, visto que a força compressiva exercida pelo fisioterapeuta pode exacerbar as condições relativas à plaquetopenia, além de apresentar contra-indicações absolutas no caso de fraturas ou fissuras das costelas²⁸.

O direcionamento de fluxo tem por objetivo fundamental, direcionar o fluxo de ar para um dos pulmões a fim de expandí-lo e indicados na vigência de redução localizada da expansibilidade^25,27. Em nosso protocolo, sugerimos sua execução quando baseado na ausculta pulmonar, observamos uma diminuição do murmúrio vesicular, associado à diminuição da expansibilidade torácica. Classificado como uma manobra essencialmente reexpansiva, usualmente não induz a efeitos pronunciadamente deletérios ao paciente, de forma que entendemos que sua aplicação pode ser realizada em pacientes com níveis de contagem de plaquetas de até 20.000 mm^{3, 34.}

A drenagem postural (DP) é uma técnica extremamente eficaz, porém pouco utilizada na prática²⁵. A técnica consta em posicionar o paciente em decúbitos que favoreçam o deslocamento das secreções brônquicas, por meio do auxílio da força da gravidade associada à anatomia das vias aéreas²⁹.

A DP pode ser utilizada independente da contagem do número de plaquetas, onde alguns cuidados devem ser tomados antes e durante a aplicação da técnica. O paciente não deve ter realizado nenhuma refeição, pelo menos, 2 horas antes do início da drenagem e a parte hemodinâmica do paciente deve estar sendo monitorizada regularmente. Pacientes com aumento da pressão intracraniana tem contra-indicação absoluta à drenagem postural ^27,28.

O Shaking é uma manobra utilizada com a finalidade de acelerar a remoção de secreções através do sistema de transporte mucociliar²⁶. Realizada apenas durante a fase expiratória da respiração e após uma inspiração profunda, reforçando, assim, o fluxo de ar expiratório proveniente dos pulmões ^26,29.

Entendemos que a sua aplicação segue os mesmos preceitos aplicados à manobra de vibrocompressão e seu uso em pacientes oncológicos obedece, portanto, às mesmas diretrizes vigentes. Podendo substituir a vibrocompressão ou associar-se a esta ³⁴.

O Bag skeezing ou hiperinsuflação manual é um recurso fisioterapêutico que pode ser utilizado para pacientes que cursam com quadro de hipersecreção pulmonar e tampões mucosos, e que estejam necessitando da utilização de ventilação artificial, por meio de um aparelho de ventilação mecânica invasiva^18,20,32. 

Essa manobra está contra-indicada nos casos de instabilidade hemodinâmica, hipertensão intracraniana, hemorragia peri-intraventricular grave, osteopenia da prematuridade, distúrbios hemorrágicos e graus acentuados de refluxo gastroesofágico²⁰. 

Quando usada associada à vibrocompressão, sugerimos seu emprego em pacientes com a contagem de plaquetas acima de 50.000 mm³; quando utilizada de forma independente, até 20.000 mm^{3 30}.

Autor: Daniel Xavier

Doutorando em em Saúde da criança / Saúde pública -UMINHO/Portugal
DPTI - Doutorado Profissionalizante em Terapia Intensiva
MPTI- Mestre em Terapia intensiva

Pós graduado em Fisioterapia em neurologia, terapia intensiva e oncologia
Coordenador Geral da pós graduação da IAPES-Instituto Amazonense da Aprimoramento e Ensino em Saúde
Coordenador da Fisioterapia na UTI/Fcecon

Preceptor de estágio da residência multiprofissional em Saúde - FMT

Pesquisador da Fcecon -DCP/CNPQ
www.fisioterapiamanaus.com.br
Lattes: http://lattes.cnpq.br/7994818037398569

 dgp.cnpq.br/dgp/espelhorh/7994818037398569