Mensuração intra-cuff na UTI oncológica como método preventivo ao desenvolvimento da pneumonia associada à ventilação

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1.     Introdução

    Pneumonia Associada à Ventilação ou "Inflamação parênquima pulmonar causada por agentes infecciosos após 48 a 72 de submetimento à ventilação mecânica" é caracterizada como mais freqüente infecção hospitalar em UTI's e segunda mais freqüente em hospitais de grande porte. Atualmente a insuflação do cuff é realizada com seringa com ar e análise da pressão por palpação simples, impossibilitando a exatidão quanto à pressão desejada. Os dados acerca da pressão intra-cuff ideal são controversos, entretanto a pressão interna deve estar abaixo da pressão de perfusão capilar, em torno de 18 a 25 mmHg, ou 25 a 35 cmH2O.

    Observa-se também que a média de pressões inadequadas entre os pacientes sofrem queda e chegam a se estabilizar após a quarta semana de aplicação da técnica. Com o aparelho, conseguimos identificar rapidamente uma prótese com o cuff apresentando vazamento de ar, algo que antes era apenas observado após alteração do quadro clínico do paciente, com foco infeccioso, fuga aérea de O2, etc. Foi observada uma evidência quanto à prevenção da PAV, tendo o paciente uma amostra de Aspirado Traqueal positiva para Pseudomonas multirresistente, destacando ser uma bactéria hospitalar, e o mesmo não desenvolveu a PAV. Casos como dilatação da parede traqueal foram observados, caracterizado por uma hiperinsuflação por um longo período, bem como altas pressões ao dia seguinte do ajuste, ou mesmo ausência de ajuste, resultado da falta de treinamento com a equipe técnica. Foi realizado um treinamento técnico com a equipe de profissionais e estudantes, tendo 20 participantes no total nas aulas teórica e prática. Foi observado que há um modelo de prótese que deve ser evitada, a chamada de ‘Tubo Aramado’, pois caso o paciente seja entubado de maneira inadequada não é possível ajustar a pressão interna, propiciando desconforto e graves riscos aos pacientes. Comparando com dados retroativos, houve excepcional queda da proporção de pacientes que desenvolveram PAV, caindo de 57% entre dezembro e fevereiro para 15% entre março e maio.

Objetivo geral

• Realizar a mensuração e ajuste diários da pressa intra-cuff, com o intuito de reduzir a pneumonia associada à ventilação.

Objetivos específicos

• Caracterizar a importância da mensuração diária da pressão intra-cuff na Unidade de Terapia Intensiva Oncológica;
• Realizar o ajuste da pressão de forma coerente e fidedigna através da precisão do aparelho Cuffômetro;
• Eliminar o procedimento de mensuração de forma empírica através da simples palpação;
• Oferecer treinamento à equipe atuante na UTI, para que todos tenham aptidão de realizar a mensuração através do Cuffômetro.
• Avaliar se houve diminuição do desenvolvimento de PAV, após a implementação do procedimento de cuffometria.

Hipóteses

• Hipótese Anulidade - H0 mensuração e ajuste da pressão intra-cuff não diminuir o desenvolvimento da PAV.
• Hipótese Alternativa - H1 mensuração e ajuste da pressão intra-cuff diminuir o desenvolvimento da PAV.

2.    Justificativa

    Segundo Marcucci (2005), um dos principais objetivos da ventilação mecânica é aliviar total ou parcialmente o trabalho respiratório do paciente, mas prolongando o tempo, a musculatura respiratória tende a enfraquecer tornando-o suscetível à Pneumonia Associada à Ventilação. Esta é caracterizada por diversas literaturas como a mais freqüente infecção nas UTI’s e segunda mais freqüente em hospitais de grande porte. Instaurar na rotina métodos preventivos tornam-se indispensáveis no controle dessas infecções. Esse evento é de grande interesse para a equipe de saúde e gestão, no que se refere ao menor tempo de internação relacionado à menor probabilidade do paciente desenvolver fraqueza na musculatura respiratória, menor a exposição do mesmo às infecções hospitalares e desta forma reduzir gastos com a hospitalização deste paciente.

3.    Metodologia

    Estudo Transversal Descritivo, sendo avaliados três meses de aplicação da técnica de cuffometria, comparando com três meses retroativos. Foi realizado na Unidade de Terapia Intensiva – Adulto, da FCECON, totalizando 20 pacientes elegíveis ao presente estudo, baseando-se na quantidade de indivíduos do local de estudo e a rotatividade mensal analisada, no período de três meses, entre Mar/2014 e Mai/2014.

3.1.     Fatores de inclusão: Sujeitos submetidos à ventilação mecânica invasiva TOT e TQT, de ambos os sexos, a partir de 16 anos e 1 dia, necessitando de suporte avançado de vida na Unidade de Tratamento Intensivo – Adulto.

3.2.     Fatores de exclusão: Pacientes que por quaisquer circunstâncias se encontrem na UTI e não necessitem do suporte avançado à vida (IOT – Intubação Oro-Traqueal e Ventilação Mecânica) serão excluídos deste estudo.

3.3.     Instrumentos de avaliação: Cuffômetro marca VBM, modelo CE 0123, com graduação de 0 a 120 cmH2O.

3.4.     Momentos de avaliação: A mensuração da pressão intra-cuff ocorrerá durante a admissão do paciente sob tubo orotraqueal (TOT) ou traqueostomia (TQT) na UTI, após um processo de intubação emergencial, e diariamente no período matutino de segunda a sexta sempre tendo o Cuffômetro manuseado pelo mesmo avaliador em todos os sujeitos previamente selecionado dos critérios de inclusão do presente trabalho que terá duração de três (3) meses, de Março de 2014 à Maio de 2014.

TCLE – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido: Será aplicado a todos os pacientes que se encontrarem na UTI - Adulto, mesmo que não seja necessário o suporte avançado à vida, sendo este apresentado ao paciente ou responsável pelo mesmo, nos casos de invalidez, menoridade ou qualquer outro motivo que impossibilite o mesmo de expressar sua vontade. Desta maneira, todos os pacientes encontrados na UTI estarão previamente incluídos na pesquisa, mas apenas serão coletados dados se haja necessidade de suporte avançado à vida com uso de ventilador mecânico.

3.5.     Limitações: Caso haja baixa rotatividade, implicará na redução amostral da pesquisa.

4.    Resultados e discussão

    A avaliação dos dados indica que a monitorização da pressão intra-cuff precisa ser realizada diariamente, sendo observado que a pressão ideal deve estar entre 25 e 35 cmH2O, evitando a hipoinsuflação e hiperinsuflação, esta pressão está abaixo da pressão de perfusão capilar traqueal, conferindo segurança ao paciente. Os dados obtidos são também concisos quanto à metodologia aplicada e a encontrada como rotina na UTI, insuflação com seringa cheia de ar e palpação simples como aferidor da pressão, sendo a metodologia utilizando o cuffômetro exata e precisa, sendo mais segura ao paciente e prevenindo complicações evitáveis e previsíveis. Foi observado também que a média de pressões inadequadas entre os pacientes sofrem queda e chegam a se estabilizar após a quarta semana de aplicação da técnica. Também foi observada uma evidência quanto à prevenção da PAV, tendo o paciente uma amostra de Aspirado Traqueal positiva para Pseudomonas multirresistente, destacando ser uma bactéria hospitalar, e o mesmo não desenvolveu a PAV. Casos como dilatação da parede traqueal foram observados, caracterizado por uma hiperinsuflação por um longo período, bem como altas pressões ao dia seguinte do ajuste, ou mesmo ausência de ajuste, resultado da falta de treinamento com a equipe técnica. Foi realizado um treinamento técnico com a equipe de profissionais e estudantes, tendo 20 participantes no total nas aulas teórica e prática. Comparando com dados retroativos, houve excepcional queda da proporção de pacientes que desenvolveram PAV, caindo de 57% entre dezembro e fevereiro para 15% entre março e maio, dos casos positivos, pacientes que já estavam sob ventilação mecânica antes da aplicação da técnica estão incluídos.

5.    Conclusão

    Há a necessidade do monitoramento das pressões intra-cuff diariamente, em três períodos, recomendado ao amanhecer, após o almoço e ao anoitecer, tendo em vista que há diversos fatores que alteram a pressão interna. O método mostrou-se adequado à realidade do local de estudo e eficaz quanto ao objetivo principal, prevenir a Pneumonia Associada à Ventilação. Quanto à implementação deste procedimento à rotina, cabe a gestão da FCECON a aquisição do aparelho, cuffômetro, tendo em vista que houve treinamento técnico com profissionais da UTI e estudantes, bem como a equipe treinadora continua à disposição para novo treinamento caso necessário.

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