- Escrito por Super User
Artigo por Daniel Salgado Xavier - quinta-feira, 10 de janeiro de 2013
Os fatores determinantes para a oferta de oxigênio as tecidos (DO²) são Hb= hemoglobina; PaO² = pressão parcial de oxigênio no sangue arterial; FC = frequência cardíaca; VS = volume sistólico; Q = debito cardíaco, CaO² = conteúdo arterial de oxigênio. O debito cardíaco é o produto da frequência cardíaca (FC) pelo volume sistólico (VS), e esse último é influenciado pela pré-carga, pela pós-carga e pela contratilidade do ventrículo esquerdo. O conteúdo arterial de oxigênio pode ser definido como a adição da quantidade de oxigênio (em mililitros) transportado pela hemoglobina com a quantidade de oxigênio (em mililitros) dissolvido no plasma.
Diversas situações como trauma extenso, anestesia, pós-operatórios, pneumopatias agudas ou crônicas e quadro de instabilidade hemodinâmica podem diminuir, de forma isolada ou simultânea tanto o conteúdo arterial de oxigênio quanto o débito cardíaco. Essas situações cursam com hipóxia tecidual levando a perda da integridade da membrana, alterações na homeostase do cálcio e nas atividades enzimáticas celulares. Dispnéia, taquicardia e alterações da função mental são exemplos de sinais e sintomas da hipóxia. No entanto, o nível de oxigenação tecidual requerido para prevenir lesões depende das circunstâncias e da duração da hipóxia.
Um recurso utilizado com o intuito de contribuir para uma oxigenação sistêmica correta e evitando os efeitos deletérios da hipóxia ao organismo é a oxigenoterapia. Essa tem como definição a oferta de oxigênio em porcentagens superiores àquela presente no ar ambiente (que é em torno de 21%).
Entretanto quando administrado em altas doses ou por um período prolongado de tempo o oxigênio pode causar lesão pulmonar e sistêmica por hiperóxia, ou seja, por excesso de oxigênio. As alterações alveolares e traqueobrônquicas causadas pelo oxigênio são designadas pelo termo toxicidade do oxigênio.
Extresse Oxidativo
Todos os órgãos corporais demonstram prejuízos quando expostos a altos níveis de oxigênio, porém, o pulmão é o órgão mais afetado, pois está diretamente exposto a maior pressão deste gás. Por ser preferencialmente distribuído para áreas pulmonares que apresentam melhor complacência, o oxigênio suplementar inspirado eleva o risco de lesões principalmente nessas regiões. Essas lesões pulmonares são causadas, sobretudo pelo aumento do estresse oxidativo advindo da hiperóxia.
Extresse Oxidativo
Todos os órgãos corporais demonstram prejuízos quando expostos a altos níveis de oxigênio, porém, o pulmão é o órgão mais afetado, pois está diretamente exposto a maior pressão deste gás. Por ser preferencialmente distribuído para áreas pulmonares que apresentam melhor complacência, o oxigênio suplementar inspirado eleva o risco de lesões principalmente nessas regiões. Essas lesões pulmonares são causadas, sobretudo pelo aumento do estresse oxidativo advindo da hiperóxia.
O estresse oxidativo é definido como o excesso de radicais livres no organismo.
Atelectasia de Absorção
A utilização de altas FiO² promove depleção rápida dos níveis de nitrogênio (N²) do organismo, ocorrendo assim uma queda da concentração de nitrogênio no gás alveolar. Esse fenômeno pode gerar colapso pulmonar, pois o oxigênio se difunde rapidamente para o sangue e o alvéolo perde sua fonte de estabilização de forma que a pressão gasosa no interior do alvéolo cai progressivamente, resultando em colapso. Esse fenômeno é denominado atelectasia de absorção, e algumas situações específicas favorecem seu aparecimento como:
- Inspiração de altas FiO² : causa queda progressiva do nitrogênio (que é “um estabilizador” alveolar);
- Anormalidades do surfactante : promove o colapso alveolar;
- Existência de áreas com baixa V/Q: limita a reposição do oxigênio alveolar;
- Volume corrente baixo: reduz a ventilação alveolar.
Escolha Adequada da FiO²
Estudos demonstram que quanto mais próximo de 100% for a FiO² ofertada maior o risco da lesão. Os sintomas relatados são tosse e dor subesternal. Alterações espirométricas são observadas após 24h e diminuição da complacência estática após 48h de exposição a FiO² de 100%. No entanto longos períodos de exposição a FiO2 inferiores a 100% também provocam alterações como aumento do estresse oxidativo, do shunt pulmonar e da permeabilidade capilar com valores de FiO² entre 28 e 50%. Os efeitos indesejáveis do oxigênio podem ser evitados se os pacientes receberem a menor FiO² necessária para propiciar uma oxigenação tecidual adequada. Vários são os meios que podem ser utilizados como forma de diminuir as necessidades de FiO², tais como a utilização de níveis ótimos de pressão positiva expiratória final (PEEP), o recrutamento alveolar, a posição prona e otimização do débito cardíaco.
Sistema de Oxigenoterapia
O oxigênio pode ser ofertado para enriquecer a concentração do ar inspirado por meio de sistemas de baixo fluxo e de alto fluxo.
Sistemas de baixo Fluxo
Os sistemas de baixo fluxo dependem da existência de um reservatório anatômico (cavidade nasal e oral) ou artificial de oxigênio, do fluxo de gás fornecido, da frequência respiratória, do volume corrente e do volume minuto do paciente.
Cânulas Nasais
São confortáveis e permitem que o paciente possa falar, tossir e se alimentar durante o uso, podendo atingir FiO2 que varia entre 24 a 44% com fluxo de 1 a 6 L/min. O uso de fluxos superiores neste sistema, não é indicado devido risco de irritação local e dermatites. Além das cânulas nasais simples, dois outros tipos de cânulas tem sido preconizadas: As cânulas nasais com reservatório (projetadas para conservar oxigênio) e as cânulas tipo microfones.
Máscara Simples
Aumentam o reservatório artificial de oxigênio, permitindo uma maior inalação de gás na inspiração. Essas máscaras simples apresentam um reservatório de 100 a 200 mL de oxigênio, que permite obter uma FiO² de 40 a 60% com fluxos de 5 a 8 L/min. Fluxos inferiores a 5 L/min aumentam o risco de reinalação de CO² e deve ser evitado. As máscaras simples apresentam pequenos orifícios que permitem a entrada e saída de gases.
Máscaras com Reservatórios
São máscaras acopladas a uma bolsa inflável que armazenam oxigênio a 100% na expiração. Na inspiração o oxigênio é inalado do reservatório.
As máscaras podem apresentar sistema de reinalação parcial ou sem reinalação, devendo ser bem ajustada à face do paciente.
As máscaras com reinalação parcial permitem alcançar uma FiO² de 60 a 80% com fluxo de 7 a 10 L/min. O fluxo deve ser adequado para garantir que somente um terço da bolsa seja esvaziado durante a inspiração prevenindo acúmulo de CO² no sistema. As máscaras sem reinalação utilizam uma válvula unidirecional e devem receber fluxo suficiente para evitar o colapso da bolsa durante a inspiração, podendo atingir uma FiO² de 60 a 100%, dependendo do padrão ventilatório do paciente.
Tenda Facial
A tenda facial é também conhecida como máscara de macronebulização. Permite alcançar uma FiO² de 21 a 40% com fluxo de 6 a 15 L/min. É indicada principalmente para pacientes com trauma facial ou para aqueles que não toleram a máscara facial.
Colar de Traqueostomia
O colar de traqueostomia é também conhecido como máscara de traqueostomia. Permite alcançar uma FiO2 de 35 a 60% com fluxo de 6 a 15 L/min.
É indicado para pacientes traqueostomizados, sendo posicionado sobre a cânula de traqueostomia.
Sistema de Alto Fluxo
Máscara de Venturi
Esse tipo de máscara utiliza um alto fluxo de oxigênio, suficiente para exceder o pico de fluxo inspiratório do paciente. O ar ambiente é arrastado em volta do jato de oxigênio por orifícios laterais.
Essa máscara é utilizada quando se deseja uma concentração de oxigênio mais consistente e previsível, atingindo valores de FiO2 de 24 a 50% com fluxo de 5 a 12 L/min.
Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva por Máscara
É uma modalidade de ventilação por máscara nasal ou facial que fornece um suporte pressórico ou volumétrico, podendo evitar a necessidade de intubação endotraqueal em alguns casos.
É indicada na síndromes hipoxêmicas como atelectasia, pneumonia, edema agudo de pulmão e na síndrome hipercápnica, como as exacerbações da DPOC.
Bibliografia
Rodrigues – Machado, Maria da Glória
Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Fernando Sabia Tallo / Helio Penna Guimarães
Guia de ventilação mecânica para fisioterapia – São Paulo: Editora Atheneu, 2012
www.fisiodiarioblogspor.com.br
Acesso em 26/12/2012
www.pneumologia.facafisioterapia.com.br
Acesso em 26/12/2012
www.capscurso.com.br
Acesso em 26/12/2012
Atelectasia de Absorção
A utilização de altas FiO² promove depleção rápida dos níveis de nitrogênio (N²) do organismo, ocorrendo assim uma queda da concentração de nitrogênio no gás alveolar. Esse fenômeno pode gerar colapso pulmonar, pois o oxigênio se difunde rapidamente para o sangue e o alvéolo perde sua fonte de estabilização de forma que a pressão gasosa no interior do alvéolo cai progressivamente, resultando em colapso. Esse fenômeno é denominado atelectasia de absorção, e algumas situações específicas favorecem seu aparecimento como:
- Inspiração de altas FiO² : causa queda progressiva do nitrogênio (que é “um estabilizador” alveolar);
- Anormalidades do surfactante : promove o colapso alveolar;
- Existência de áreas com baixa V/Q: limita a reposição do oxigênio alveolar;
- Volume corrente baixo: reduz a ventilação alveolar.
Escolha Adequada da FiO²
Estudos demonstram que quanto mais próximo de 100% for a FiO² ofertada maior o risco da lesão. Os sintomas relatados são tosse e dor subesternal. Alterações espirométricas são observadas após 24h e diminuição da complacência estática após 48h de exposição a FiO² de 100%. No entanto longos períodos de exposição a FiO2 inferiores a 100% também provocam alterações como aumento do estresse oxidativo, do shunt pulmonar e da permeabilidade capilar com valores de FiO² entre 28 e 50%. Os efeitos indesejáveis do oxigênio podem ser evitados se os pacientes receberem a menor FiO² necessária para propiciar uma oxigenação tecidual adequada. Vários são os meios que podem ser utilizados como forma de diminuir as necessidades de FiO², tais como a utilização de níveis ótimos de pressão positiva expiratória final (PEEP), o recrutamento alveolar, a posição prona e otimização do débito cardíaco.
Sistema de Oxigenoterapia
O oxigênio pode ser ofertado para enriquecer a concentração do ar inspirado por meio de sistemas de baixo fluxo e de alto fluxo.
Sistemas de baixo Fluxo
Os sistemas de baixo fluxo dependem da existência de um reservatório anatômico (cavidade nasal e oral) ou artificial de oxigênio, do fluxo de gás fornecido, da frequência respiratória, do volume corrente e do volume minuto do paciente.
Cânulas Nasais
São confortáveis e permitem que o paciente possa falar, tossir e se alimentar durante o uso, podendo atingir FiO2 que varia entre 24 a 44% com fluxo de 1 a 6 L/min. O uso de fluxos superiores neste sistema, não é indicado devido risco de irritação local e dermatites. Além das cânulas nasais simples, dois outros tipos de cânulas tem sido preconizadas: As cânulas nasais com reservatório (projetadas para conservar oxigênio) e as cânulas tipo microfones.
Máscara Simples
Aumentam o reservatório artificial de oxigênio, permitindo uma maior inalação de gás na inspiração. Essas máscaras simples apresentam um reservatório de 100 a 200 mL de oxigênio, que permite obter uma FiO² de 40 a 60% com fluxos de 5 a 8 L/min. Fluxos inferiores a 5 L/min aumentam o risco de reinalação de CO² e deve ser evitado. As máscaras simples apresentam pequenos orifícios que permitem a entrada e saída de gases.
Máscaras com Reservatórios
São máscaras acopladas a uma bolsa inflável que armazenam oxigênio a 100% na expiração. Na inspiração o oxigênio é inalado do reservatório.
As máscaras podem apresentar sistema de reinalação parcial ou sem reinalação, devendo ser bem ajustada à face do paciente.
As máscaras com reinalação parcial permitem alcançar uma FiO² de 60 a 80% com fluxo de 7 a 10 L/min. O fluxo deve ser adequado para garantir que somente um terço da bolsa seja esvaziado durante a inspiração prevenindo acúmulo de CO² no sistema. As máscaras sem reinalação utilizam uma válvula unidirecional e devem receber fluxo suficiente para evitar o colapso da bolsa durante a inspiração, podendo atingir uma FiO² de 60 a 100%, dependendo do padrão ventilatório do paciente.
Tenda Facial
A tenda facial é também conhecida como máscara de macronebulização. Permite alcançar uma FiO² de 21 a 40% com fluxo de 6 a 15 L/min. É indicada principalmente para pacientes com trauma facial ou para aqueles que não toleram a máscara facial.
Colar de Traqueostomia
O colar de traqueostomia é também conhecido como máscara de traqueostomia. Permite alcançar uma FiO2 de 35 a 60% com fluxo de 6 a 15 L/min.
É indicado para pacientes traqueostomizados, sendo posicionado sobre a cânula de traqueostomia.
Sistema de Alto Fluxo
Máscara de Venturi
Esse tipo de máscara utiliza um alto fluxo de oxigênio, suficiente para exceder o pico de fluxo inspiratório do paciente. O ar ambiente é arrastado em volta do jato de oxigênio por orifícios laterais.
Essa máscara é utilizada quando se deseja uma concentração de oxigênio mais consistente e previsível, atingindo valores de FiO2 de 24 a 50% com fluxo de 5 a 12 L/min.
Ventilação não Invasiva com Pressão Positiva por Máscara
É uma modalidade de ventilação por máscara nasal ou facial que fornece um suporte pressórico ou volumétrico, podendo evitar a necessidade de intubação endotraqueal em alguns casos.
É indicada na síndromes hipoxêmicas como atelectasia, pneumonia, edema agudo de pulmão e na síndrome hipercápnica, como as exacerbações da DPOC.
Bibliografia
Rodrigues – Machado, Maria da Glória
Bases da fisioterapia respiratória: terapia intensiva e reabilitação – Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2012.
Fernando Sabia Tallo / Helio Penna Guimarães
Guia de ventilação mecânica para fisioterapia – São Paulo: Editora Atheneu, 2012
www.fisiodiarioblogspor.com.br
Acesso em 26/12/2012
www.pneumologia.facafisioterapia.com.br
Acesso em 26/12/2012
www.capscurso.com.br
Acesso em 26/12/2012
http://www.fisioterapiamanaus.com.br/index.php/artigos-publicados/295-oxigenoterapiahttp://www.fisioterapiamanaus.com.br/index.php/artigos-publicados/295-oxigenoterapia
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